解決急診壅塞最該做的3件事

圖片來源 / 陳德信
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2015/05/01 · 作者 / 李佳欣 · 出處 / 康健雜誌 第198期
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醫學中心急診室走道躺滿吊著點滴、等待住院的病患,醫護人員壓力大到要發聲明、出走,政府投入逾11億元改善急診壅塞,為何仍然破功?
4月初台大急診醫護人員發表聲明,要求院方正視壅塞問題,隨後台中榮總也傳出多位急診醫師打算離職。而日前,台灣醫療改革基金會公布調查發現,台灣一年將近有4000名「檢傷一級病患(指病況危急,生命或肢體需立即復甦、急救的病人)」 在急診室等床超過2天,且愈緊急的患者滯留率愈高。

更令人驚訝的是,平均每10個應轉入加護病房(ICU)的重症、亟待復甦的患者,就有3人未能在6小時內被送至加護病房。

「這次醫學中心壅塞的問題並非小病濫用急診的人太多,而是重症病人的分流失衡,院內病房調度機制又失靈,造成滯留時間太長,」醫改會執行長劉淑瓊說。

急診壅塞問題已經談了多年,《康健》從5年前報導相關問題開始,聽見民間團體、醫界不只一次提出相關對策。衛福部去年也開始推動跨院轉診網絡計劃,一旦隸屬責任醫院的醫學中心沒有病床,就可將病患轉至合作的下轉醫院。

但很顯然,目前的對策成效不彰,因為造成滯留率過高的3大關鍵問題並未真正解決。



關鍵1:轉診、分流計劃應更徹底執行

轉診計劃推不動,最主要的困難是民眾觀念不易更改,即使知道滿床,大多數人還是拒絕轉院,堅持要在偏好的醫學中心等床。面對目前的結果,衛福部醫事司這樣回應。

這個觀察並沒有錯,因為目前國內民眾普遍對於大醫院較有信心。「病人堅持要送到台大,即使聽到滿床了也執意要等,但醫院又不能趕病人,只好送進來,」台大護理部主任黃璉華無奈地說,台大急診室160床的暫留區,經常超收民眾到180、190床。而這次醫改會抽查醫學中心「等待加護病房人數」也發現,同一區域內醫院的人數落差非常大,顯示壅塞的問題集中在特定醫院。

不過,醫改會認為,不該一直把問題怪在民眾身上,卻不提出對策。因為如果醫院願意多花一點時間向民眾分析轉診利弊、澄清疑慮,病人不見得會抗拒轉院。

有一家醫學中心的護理人員就發現,醫院推動轉診態度其實不太積極,很少看到有人花時間親自跟病人說明轉診的意義。唯一具體的,只是發給病人一張轉診意願單,但病人自己看也看不出差別,大多數人當然都填拒絕。

讓病人有信心,才會有轉診意願。

台北市立聯合醫院院長黃勝堅目前與台大進行急診分流計劃,他就曾表示「病人想留在台大等床是人之常情」,因此重點在醫院能否給轉診病人「安心的承諾」。

他採取「先說之以理、後動之以情」的策略:告知病人、家屬「與其在走廊等,為何不到病房等,尤其病人還在治療黃金期。」一旦病人答應轉診,就用Line群組通知兩院團隊人員,手機一響起「登登登」,聯合醫院包括主治醫師的團隊人員就開始待命。保證做到病人一到下轉醫院,30分鐘內主治醫師就進病房探望病人,讓病人感到確實被照顧。

醫學中心也要設法加強民眾對下轉醫院的信心。因為國內醫院朝兩極化發展,大醫院規模愈來愈大,中小型醫院卻逐漸萎縮,地區、區域醫院定位不清,民眾對要轉去的醫院自然感到陌生。

負責分流台中榮總急診病人的童綜合醫院最近就發現,醫學中心不一定清楚其他醫院的狀況,為了促進兩院轉診流通,上週急診部開始派駐個管師到榮總駐點,親自跟著榮總的急診醫師一床床巡視留院觀察病人。若有等床很久、又有意願轉院的病人,個管師就能第一時間回答病人的問題,並為病人安排轉院。

不過才實施一週,童綜合醫院急診部主任吳肇鑫就感嘆地說:「醫院中心的態度是影響民眾信任的關鍵。」如果只有一方積極主動,病人又對下轉醫院陌生,還是難有信任感。

急診管理學會理事長陳日昌也曾提出建議,若原醫院的醫師能到轉入醫院探望、會診病人,就不會讓人有被醫院趕出去的感覺。此外,醫學中心的醫生若願意輪流去中小型醫院看診,也能幫中小型醫院做出口碑。

黃勝堅說,院方願意改變態度很重要,而合作醫院若願意建立默契,大家都受益。因為一旦建立起好的合作模式,可紓解醫學中心的壅塞,中小型醫院遇到無法處理的病人也可以快速轉至醫學中心求助,也才是真正讓民眾獲益之道。

關鍵2:應增加病房調度彈性、重視急診收治住院率

另一個關鍵問題則是院內住院病房調度方式。

目前,許多醫學中心的急診醫師沒有調度病房的權力,各專科病房,有時難免本位主義,都想留幾床給自己科的病人,或者疾病複雜、跨科的病人就可能沒有科要收。有醫學中心醫師透露,急診待床的統計發現,年紀愈大、病情愈嚴重的病人待床愈久。各科收病人時會優先「撿」病情單純的病人,就像買菜時先挑新鮮的菜一樣。但急診病人往往是這種複雜的類型,就容易一直被「暫留」在急診室。

吳肇鑫認為,讓急診醫師參與病房調度,或病房規劃時就保留一些病床供急診來調度,對於減少滯留率較有幫助。不過,因為涉及院內科際整合,最可行還是主管機關從「滯留率」的結果要求,各醫院自然會找到最適合的達成方式。

此外,簽床制度也不夠透明。醫改會對醫療人員的訪談就聽到有醫師指出,大老掌握病房調度權,有時候會發生明明病房有空床,急診病人卻送不進去的情況。前醫事處處長石崇良過去談起急診病房調度問題時也曾表示,收治住院「不能靠人治」,是醫療專業判斷,應該定出標準。因此,劉淑瓊呼籲各醫院的轉診、住院狀況應該透明化,各醫院應公開「急診病人佔所有住院的比例」、以及「病床分配運用標準」。

尤其是急診佔床率。過去研究曾發現,提高急診佔床率(即病房簽給急診病人住的比例)對調節壅塞有幫助。吳肇鑫說,病房的使用方式與醫院的定位有關,如果醫學中心認定要以收治急重症為責任,急診病人佔所有病床的比例至少要達到四~五成以上。但這項指標目前並沒有規範。

對此,衛福部醫事司司長王宗曦表示,目前並未規劃公告急診收治住院的比例與各醫院依檢傷分級的急診滯留率。此外,王宗曦也指出,檢傷分類等級只是代表「緊急處理程度」並非「疾病嚴重度」,在使用這個指標時必須小心。

關鍵3:人力配置規範應符合病房實際照護需求

急診壅塞危害的不只是病人的安危,第一線的醫護人員精神壓力也很大。而急診人力趕不上病人增加數,減緩病症處置進度,也是造成急診壅塞的重要因素。過去國外研究發現,一位急診醫師平均一小時看2.3個病人、護理師最多照顧4個病人,才能提供良好照護品質。

但目前,急診人力配置標準並未能完全反映病房實際狀況。

依據新修正的醫療機構設置標準規定,急診護理人力配置為:一整日平均每10人應有1名護理人員,觀察室的暫留床每床設0.5人。但以醫院實際排班情況來看,一天人力需要平均分成三班,且每班有5~6位護理人員得負責如督導、器械管理與行政等非照顧性的工作。

因此若以台大醫院急診護理部為例,目前聘用116名護理師,應付平均300人次、160張暫留病床,已經符合現行人力設置標準,甚至高於許多醫院。但從實際班表來看,一位護理師仍可能同時照顧7~15位不等的病人。

也有護理人員建議,未來衛福部應該依照檢傷分級制定不同標準,才能夠更適切滿足需求。因為重症病人病況變化大,需安排的檢查、處置也多。人力不足更容易延誤處理進度,連帶讓出院時間向後延,成了惡性循環。一位曾在醫學中心急診工作的護理人員表示,「有好幾次因為大家都忙著在支援他人的工作,醫師開的order(醫令)就厚厚一整疊放在桌上,好幾個小時都沒人去處理。」

考量壅塞狀況嚴重,台大護理部副主任林綉珠說,近幾年常與院方爭取增聘人力,目前也正研議要再增加10多名護理人員來減少負擔。

但在整體規範未調整的情況下,國內多數的醫護人員仍然得一人照顧十多位的病患。

台灣急診醫學發展的重要推手、加拿大亞伯達大學附設醫院急診醫師卜樂得(Michael J. Bullard)來台分享處理急診壅塞經驗時曾這樣說:急診壅塞不單是「急診」的問題,是整個醫院和醫療系統的問題。

也許,還有第4個關鍵:醫院是否真的願意改變、主管機關是否願意善盡督促之責。

延伸閱讀:

●「擠到爆!誰來搶救急診室?」《康健雜誌》143期,2010年10月

●「急診壅塞嚴重,需要全面改善制度」《康健雜誌》149期,2011年4月

●《看不見的角落─急診室裡的人生故事》陳維恭著,天下雜誌出版
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