遠離肺炎威脅

圖片來源 / 周書羽
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2014/12/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第193期
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症狀篇 看不見的小傢伙,引起大麻煩

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去年8月,林口長庚醫院臨床毒物科主任林杰樑疑似因病毒引發肺炎,併發多重器官衰竭,病情快速惡化,用葉克膜支撐生命,家人不忍他受苦,決定拔管。

看不見的細菌、病毒、黴菌、黴漿菌等等,與人類共同生存在這個世界,當它們侵入人體肺部,造成肺泡發炎,就是肺炎。

肺炎常見的致病原有︰

⊙細菌︰最常見的是肺炎鏈球菌,一年四季都可能發生,主要流行季節為冬季到春季。細菌引起的肺炎在成人較常見,也稱「典型肺炎」。

感染肺炎鏈球菌可能有以下兩種情形:

●先感染流感病毒,再感染肺炎鏈球菌。退燒後又燒起來,表示可能二度細菌感染,病人活動力減退,病懨懨的,出現黃鼻涕、黃痰、耳朵痛等中耳炎鼻竇炎症狀,但通常比較不會變成嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌感染症,如腦膜炎。

●一開始就感染肺炎鏈球菌,可能變成嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌感染症。通常沒有喉嚨痛、流鼻水這類上呼吸道感染症狀,而直接出現咳嗽、發燒不退、甚至腦膜炎症狀(頭痛、嘔吐、脖子僵硬)、敗血症症狀(血壓降低、喘、休克),病情可能快速惡化,必須盡快就醫。

有位侵襲性肺炎鏈球菌感染症病患,早上出現咳嗽、發燒,胸部X光正常,但只不過十多個小時後,X光顯示一邊肺積水,並有敗血症。疾病進程愈快,通常表示愈嚴重,尤其老人常合併其他慢性病,死亡率高,更要注意。

⊙病毒︰主要是A型及B型流感病毒,因此在流行性感冒盛行的秋冬季最常見。此外還有呼吸道融合病毒、腺病毒等。

亞東醫院外科加護病房主任、中華民國重症醫學會副祕書長洪芳明說,病毒性肺炎的症狀通常比較輕微,大多出現輕微的呼吸不順、乾咳,也可能有像得流感的症狀,如肌肉痠痛。

病毒、黴漿菌、披衣菌等病原引起的肺炎就成人而言相對較少,所以被歸類為「非典型肺炎」。藝人大炳就是感染黴漿菌肺炎,併發多重器官衰竭,僅37歲就去世。

幼兒、兒童肺炎的致病原跟成人略有不同,而不同年齡層的兒童常見的病原也不同。《台灣兒科肺炎診療指引》指出,5歲以下幼兒較常見病毒性肺炎,尤其是呼吸道融合病毒,還有流感病毒、副流感病毒、腺病毒等;2~5歲以上兒童則常見黴漿菌感染。

至於細菌引起的肺炎,過了新生兒期以後,肺炎鏈球菌感染開始多起來;5歲以下兒童也可見到b型流感嗜血桿菌與金黃色葡萄球菌。

肺炎最令人擔心的是併發症。洪芳明說,如果肺炎波及肋膜,會使水分堆積在肋膜腔裡,造成肋膜積水,引起胸痛。如果持續惡化,可能併發膿胸、肺膿瘍,細菌並可能經由血液循環流向全身,變成菌血症,導致多重器官衰竭等嚴重併發症,危及生命。

長輩得肺炎,症狀躲貓貓

然而,肺炎初期症狀跟感冒很像,該注意什麼才不會延誤治療?彰化基督教醫院胸腔內科主治醫師林聖皓提醒,如果持續咳嗽、高燒不退、呼吸急促或喘、吃藥不見改善,就要注意是不是肺炎,建議盡快就醫。

肺炎常是擊垮銀髮族健康的最後一根稻草,偏偏在他們身上症狀不明顯,不一定會咳嗽、有痰、發燒,常嚴重到呼吸衰竭、幾乎喘不過氣、意識不清時家人才驚覺不對。

這可能有兩個原因︰

●老化︰林聖皓說,因為長輩的肺活量、肺功能愈來愈差,會隱藏症狀表現,「他們不是沒有咳嗽、沒有痰,而是沒有力氣咳嗽,有痰也咳不出來。」

●不是典型肺炎︰比如病毒、黴漿菌、披衣菌、退伍軍人桿菌引起的肺炎,本來就不一定會咳嗽、有痰,症狀可能是胸口有點悶痛、骨頭痠痛、乾咳但沒痰。

洪芳明提醒,如果長輩得感冒或流感超過5~7天都沒好、精神很差(比如睡眠時間變長、不想出門)、沒有食慾,家人就要注意是不是肺炎。

誰是得肺炎的高危險群?

●5歲以下幼兒︰成人的免疫系統已發育完成,而且從小到大和病菌交手經驗豐富,已經有記憶力,一旦再度感染,就可迅速動員,殺死入侵病菌,不致釀成重症。

但嬰幼童的免疫系統尚未發育健全,並且和病菌常是初次過招,還在學習如何作戰,難免生嫩,容易敗下陣來。因此,即使幼兒和成人感染同樣病菌,小孩的症狀多半較嚴重,也要花比較長時間才能痊癒。同時,小小孩的表達能力有限,常只能啼哭,大人難以判斷。

●65歲以上長者︰台大醫院小兒感染科主治醫師呂俊毅指出,隨著年紀增長,體內免疫細胞的功能也會隨之下降,加上老年人又常有肝病、腎臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病等慢性病纏身,讓免疫力出現漏洞,很容易被病菌趁虛而入。

●其他高危險群︰先天或後天免疫功能不全、人工耳植入、慢性心臟或肺部疾病、腎功能衰竭、糖尿病、癌症、脾臟功能缺損或脾臟切除、長期服用類固醇或接受化學治療、腦脊髓液滲漏、器官移植的人。

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檢查篇 找出在肺裡搞破壞的「藏鏡人」

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細菌、病毒無所不在,當它侵入身體,想找到它的蹤跡、確定它的身分卻不容易。診斷肺炎,需要很多線索︰

⊙問診 醫師可能會問這些問題︰

●最近是否出國?病菌可能從國外帶入,菌種可能跟台灣不同。

●是否曾住院或住在安養機構?致病原可能跟一般在社區感染的不同,用藥可能也不同。

●有沒有其他疾病?比如糖尿病人可能容易感染某些菌種、在做化療的癌症病人可能感染毒性較強的病菌。

●以前有沒有得過肺炎?

●住在什麼樣的環境?

●家人最近有沒有得肺炎?肺炎會經由飛沫及接觸傳染,如果家中有人得肺炎,其他成員也有可能「中鏢」。

以上訊息都能幫助醫師推斷肺炎的致病菌。

⊙檢查

●胸部X光︰洪芳明說,胸部X光是診斷肺炎最簡單有用的工具,可以知道有沒有罹患肺炎、肺炎的分布、進展的速度等。

●血液培養︰致病的細菌可能跑到血液裡,藉由培養血液裡的細菌,以供找出致病原,並做為用藥的依據。約有20%的嚴重肺炎會併發菌血症,可用血液培養確定診斷其病菌。

●血清學檢查︰僅適用於較不容易培養的致病菌,如黴漿菌、退伍軍人桿菌、披衣菌。

●尿液檢查︰有助找出肺炎鏈球菌及退伍軍人桿菌。

●痰液檢查︰大部份的細菌性肺炎,在顯微鏡下可看到痰裡有大量白血球及細菌。

痰液檢查也包括痰的細菌培養及痰液抹片檢查(革蘭氏染色檢查),看能不能確認是哪種細菌。有些細菌不易培養出來。

林聖皓說,每種細菌的生長速度及特性不一樣,一般來說血液或痰液培養至少需7天才會有結果,黴菌可能需要一個月,結核菌甚至需要6~8週,但也可能沒有結果。林口長庚醫院臨床毒物科主任林杰樑直到去世,始終找不出致病原。

醫師也可能視情況(比如使用呼吸器的病人)做氣管內管抽吸液及支氣管鏡檢查。

儘管有這些檢查,但要確定在肺裡搞破壞的致病原並不容易。

「根據文獻,肺炎依照常規檢查的正確診斷率頂多四成,大部份可能找不到原因或需要再做侵入性的檢查,如支氣管鏡,」林聖皓說。

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治療篇

盡快投藥,跟病菌搶時間

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肺炎治療較特別之處是,即使還不確定致病菌,就要盡快開始投藥治療,以免讓病菌快速繁殖,攻陷肺部,進而引起併發症。

雖然抗生素對治療病毒感染無效,但因為肺炎初期症狀和感冒、流感很像,不容易確定診斷,而且肺炎的病程進展又很快,常常幾天之內擊潰病人身體,為了爭取治療時效,醫師如果診斷病人是肺炎,即使還沒確定是細菌或病毒引起,也會先投予抗生素治療,控制感染(稱為經驗式療法、預防性投藥),等檢驗結果出來,再看藥物要升階(用後線抗生素)或降階。

其他的肺炎治療藥物,多是針對處理症狀,比方用袪痰劑稀釋痰液,促進痰液排出;支氣管擴張劑減輕呼吸困難;解熱鎮痛劑降低因發炎症所引發的疼痛,緩解發燒所帶來的不適。

開始抗生素治療後前三天是關鍵期,如果病情沒有進步(比方血氧濃度上升、呼吸速率增快、使用輔助呼吸肌肉等),就得考慮是否感染到毒性更強或具有抗藥性的細菌,可能需用第三線以後的抗生素消滅細菌,此時也十分需要病人自己的抵抗力來抵禦細菌。

洪芳明說,如果及早治療,用抗生素治療7~10天後一般都可痊癒。

中央研究院副院長陳建仁提醒,醫師開的抗生素一定要依照醫囑吃完整個療程,徹底清除細菌。民眾的習慣常是症狀好轉(比如退燒、少咳嗽)就自行停藥,但事實上體內仍有細菌,「只把它們殺得半死,它們就有機會再繁殖,甚至培養出抗藥性,下次再用藥可能就沒效了。」

他強調,對「因」下藥的病(如細菌性肺炎、中耳炎、鼻竇炎、泌尿道感染等),吃藥應該吃完整個療程,盡量殺光病原菌;如果是對「症」下藥(如一般感冒),因為目的是減輕症狀,而不是針對致病原,症狀好轉就停藥是可以的。

至於病毒引起的肺炎,如果是流感病毒引起的,會用流感抗病毒藥物,此外就靠支持性療法,比如出現腎衰竭就洗腎,如果嚴重呼吸衰竭,就裝上呼吸器,幫病人撐住,如果能慢慢恢復,就有機會撤掉這些儀器。在這種情形,病人的體能、免疫力格外重要,要靠自己打仗。

院內肺炎頑強難治

若以罹病地點區分,肺炎可分為「社區肺炎」和「院內肺炎」。

社區肺炎是指在家裡、學校、辦公室等生活環境、公共場所感染到的,一般民眾比較有可能感染這種肺炎。院內肺炎則是指住院48小時後,或出院14天內感染到的肺炎。

林聖皓說,院內肺炎的常見菌種有些跟社區肺炎一樣,如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌,但也有些不一樣,比如抗藥性金黃色葡萄球菌(MRSA)、綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌等,需要使用不一樣的抗生素。如果病人年長、有糖尿病,用藥又有不同考量。「原則是後線抗生素保留到後面才用,王牌要最後出手。」

這類院內感染比較棘手。因為病人可能合併其他疾病、使用呼吸器,本來抵抗力就弱、整體健康不佳,活在醫院裡的細菌又多有抗藥性、頑強難對付,最後一線抗生素用下去也未必殺得死,因此通常比較難治療,常常也必須用支持性療法,加上病人自己的體力撐過去。

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照護篇 4招守護換氣森林

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雖然肺炎名列十大死因榜單,但如果盡早治療,絕大多數可以治癒。除了少數具抗藥性、破壞力強的細菌會傷害肺臟組織,留下如局部肺纖維化的後遺症,大部份患者可以完全康復。

彰化基督教醫院胸腔內科主治醫師林聖皓說,肺炎痊癒後,呼吸功能會不會受影響,也要看病人原來的肺功能。如果原來肺部很健康、功能很好,肺炎即使造成一點損傷,也不至於影響呼吸;但如果是一位長輩,肺本來就不好,肺炎後即使只留下一點損傷,仍然會喘,對生活影響很大,可能需要由呼吸治療師協助做呼吸訓練。

老人也很容易反覆感染肺炎,肺功能每下愈況,也可能需要接受呼吸訓練。

肺炎病人日常生活中可以注意什麼?

●適度運動

肺炎治療過程中或是剛康復時,都會有痰。彰化基督教醫院肺復原治療師邱瓊瑩說,運動可以促進呼吸道表面的纖毛往上擺動,帶出痰液,也可以讓更多空氣進出肺臟,訓練肺活量。

不妨從走路開始,慢慢增強;騎單車、固定式的健身車,也都是對肺部很好的有氧運動。「量力而為,不能一下子就想打籃球、跑馬拉松,」林聖皓提醒。

●練習哈氣咳嗽

身體水分不足,痰會變得乾稠,很難咳出,建議病人喝足夠的水,若是無法由口補充水分,吸入蒸氣也是不錯的方式,有助稀釋痰液,較容易咳出。此外也需要練習咳嗽方式。(圖1)

林聖皓說,沒有哪種藥能把痰變不見,藥物只能稀釋痰,從濃痰變成稀痰,「重點還是要把它咳出來。」

雖然咳嗽是反射動作,不學也會,但學會更有效的咳嗽方式,就能幫助痰液盡快排出。

可練習「哈氣咳嗽」來幫助咳痰(方法見圖1,一般人感冒咳嗽時也可用這方式咳痰)。

●拍痰,幫呼吸道大掃除

臥床的病人、長者常常沒有力氣咳痰,痰液蓄積在肺裡,病菌繁殖,可能造成嚴重感染或反覆感染;痰液也有可能阻塞呼吸道,造成缺氧,嚴重時甚至得急救,因此需要照顧者協助拍痰。

拍痰可以使黏附在支氣管壁、積在肺部的稠痰受到震動而鬆脫,比較容易咳出。(見圖2)

●姿位引流法

邱瓊瑩說,姿位引流是利用地心引力(重力)的原理,將有痰液滯留的部位抬高,讓痰液倒流到較大的支氣管,再藉咳嗽或拍痰排出體外。採哪種姿位則需藉X光看出痰積在哪個部位,可以請教醫師或護理師。(圖3)

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預防篇 強化免疫防線,抵禦病菌入侵

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任何人都有可能感染肺炎,該怎麼預防?

⊙靠自己

「病菌處處有,要回到自己的免疫力,」林聖皓說。

人體的免疫力是全年無休、最可靠的抗病軍隊,注意一些生活細節,就能避免讓它出現大漏洞,被破壞力強的細菌、病毒等趁機入侵肺部。

●勤洗手、徹底洗手:病毒、細菌看不見、摸不著,但其實無所不在。如果有一個帶有病原菌的人碰到門把、桌子、電梯扶手,你接著摸到,就可能沾染,然後又不經意搓鼻子、揉眼睛,或者吃東西前沒洗手,這病菌就「轉嫁」到自己身上了。

醫師一致強調,預防感染最簡單有效的方法就是經常洗手、徹底洗手,使用酒精乾洗手液清潔雙手也可以。

●戴口罩:病菌也會藉飛沫傳染。即便沒有生病,必要時(比方秋冬感冒、流感盛行期),出入密閉、擁擠的場所、搭乘公共交通工具,可戴口罩做好防護。

●控制慢性病︰台灣每不到4人就有1人有慢性病,65歲以上增加到每兩人就有1人有慢性病,有超過三成的人合併兩種以上的慢性病,免疫力較弱,容易被病菌「欺負」,需要控制好慢性病,不讓病菌有機會坐大。

●吃出抗病力︰每天5~7份各種顏色的蔬果,尤其紅、橘或黃色蔬菜,有大量的β胡蘿蔔素,進入人體後會轉換成能維護黏膜健康的維生素A。菇類含多醣體,也有助免疫功能。

也可以吃些蒜頭、薑。研究發現,吃大蒜可以當作強力抗氧化物及天然的抗生素。老人家的早餐不妨吃生薑稀飯,薑能暖胃散寒,是中醫師推崇的養生食物。

●運動:運動的好處太多了,提升免疫力是其中之一,提醒你一定要把它排進行事曆。

●睡眠充足:失眠、睡不夠會降低免疫力。

●釋放壓力︰壓力確實會影響免疫力,讓人容易生病。很多人都有經驗,當遭遇重大衝擊,或忙完一件重要的事,人就病倒了。所以,找到容易實踐、對自己有效的減壓方式,絕對有助健康。

⊙靠疫苗

人體的免疫防線再強,也很難永遠沒有漏洞,加上幼兒的免疫部隊不夠成熟、老人的免疫軍團已在凋零,都容易被病菌攻破,可能從肺炎一路引發多種嚴重併發症,更需要用疫苗來強化防線。同時,目前肺炎鏈球菌已對部份抗生素產生高抗藥性,治療困難,能用疫苗預防生病更顯重要。

肺炎鏈球菌是肺炎最常見的致病原,它平常可能就潛伏在人的鼻腔、咽喉部位,伺機而動。

研究發現,台灣5歲以下感染較嚴重的侵襲性肺炎鏈球菌的死亡率為2.4%,70歲以上的死亡率高達21.7%,也就是每5位罹病長輩就有一位死亡,殺傷力相當高。

想要遏止肺炎鏈球菌威脅,胸腔科和感染科醫師一致認為,「打疫苗可以有效預防肺炎鏈球菌這類感染性疾病」。因為常見小朋友可能在幼稚園感染了肺炎鏈球菌,回家又傳染給爺爺奶奶,老小都病倒。所以接種疫苗不僅保護一個人,也保護身邊的人不被傳染。

林聖皓、亞東醫院外科加護病房主任洪芳明都建議,高危險群不但要打肺炎鏈球菌疫苗,也要打流感疫苗。因為肺炎鏈球菌常在人感冒、免疫力弱時來犯,如果打了流感疫苗,就能守住第一關,降低得流感的風險,進而減少肺炎鏈球菌侵犯的機會。

⊙醫師、疾病管制署建議接種肺炎鏈球菌疫苗的高危險群包括:

●5歲以下的小朋友︰目前年滿1歲至5歲幼童都可接受公費施打。

●65歲以上長輩︰台塑集團捐贈疫苗,供75歲以上老人家免費施打。不到75歲者可自費施打。

●患有慢性病與免疫力低下者︰包含糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、癌症等患者。台大醫院小兒感染科主治醫師呂俊毅說,慢性病患者免疫力較低、增加感染和併發其他疾病的風險。研究發現,慢性病患者感染肺炎鏈球菌肺炎的風險高出健康成人3~7倍,建議50歲以上就可考慮打疫苗。

另有研究發現,慢性阻塞性肺病患者接種肺炎鏈球菌疫苗後,肺炎鏈球菌的感染風險大幅降低,因此台灣新版《慢性阻塞性肺病診治指引》已將施打肺炎鏈球菌疫苗列入治療指南中。

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