6大關鍵不讓轉診成為死亡之旅

圖片來源 / 周書羽
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2014/11/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第192期
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空難、氣爆、火災、車禍、急病……,每個人都可能因為緊急傷病而被送進急診室,當醫院的人力、專長、設備有限,病人就可能被轉診到另一家醫院。 轉診是一趟高風險的旅程,病人的性命掌握在轉出醫院、民間救護車

轉診兩次,骨折變昏迷

70多歲的陳老太太出門散步,不料被機車撞傷,緊急送往附近地區醫院級的A醫院治療。陳老太太大腿骨折,但狀況還算穩定,所以醫師先幫她固定傷處,安排隔天手術。

沒想到隔日清晨,老太太突然陷入昏迷,醫師原本說馬上安排緊急開刀,但後來又說病情嚴重,地區醫院沒有能力處理,趕緊聯繫轉院到區域醫院層級的B醫院。誰知到了B醫院,急診醫師卻氣沖沖地說︰「老太太已經昏迷了,而且我們根本沒病床,怎麼還把人送來?」家屬只好再花一次救護車的錢,把病人轉到醫學中心C醫院。

C醫院的醫師檢查發現,老太太骨折併發脂肪栓塞,因為沒有及時處理,恐怕有生命危險。「怎麼會變成這樣!醫院是不是有疏失?」家屬悲傷又不滿。

搭計程車轉診,成死亡之旅

一位男性因胸悶、臉色蒼白,到一家診所就醫,醫師懷疑是急性心肌梗塞,先開了急救藥物給他,並建議轉診到醫學中心進一步治療,又讓男子自行搭計程車轉診。

沒想到男子卻碰上塞車,心肌梗塞毫不留情,就在此時發作。計程車上沒有醫護人員或急救設備,男子陷入昏迷,到達醫院時身體抽搐,急救後宣告不治。

救護車、急診室、急救……,緊急醫療如同空氣,平常感覺不到它的存在,出事時才發現它的重要,只要一個小環節沒有到位,就是攸關人命的大事。

天有不測風雲,每個人都有可能因為緊急傷病而進了急診室,而每家醫院的人力、專長、設備有限,不一定能找到病因或提供完整診療,這時就必須將病人轉送到另一家有能力提供照護的醫院。例如,8月中新北市新店區發生民宅瓦斯氣爆,屋主受傷的孫女先送到雙和醫院初步救治、穩定生命徵象,隨後又轉送到有燒燙傷中心的台北馬偕醫院。

「轉診是醫療系統運作時無法避免的行為,」中國醫藥大學附設醫院急診醫學部主任陳維恭說,好的轉診品質,可以為病人爭取到有利的治療時機及場所,相反的,不完善的轉診時機或過程,可能危害病人安全,甚至變成醫療糾紛。

長庚醫院急診醫學部主任、台灣急診管理學會理事長陳日昌說,轉診病人大約佔所有急診病人的1~2%,看起來並不多,但這些病人通常病情比較緊急、嚴重,原醫院沒辦法處理才需轉送到其他醫院,因此轉診過程風險更高。「在對的時間,把病人轉送到對的醫院,難度很高,考驗著整個緊急醫療體系成不成熟。」而且,就是因為轉診病人相對是少數,如果參與的人員不熟悉轉診作業流程,會很容易出事。

轉診這件事難度高,不只因為患者的病情又急又重,更因為它牽涉到轉出醫院、協助運送病人的民間救護車公司及接收醫院三方,任何一方沒有做好,就可能危及患者的性命。

一位急診醫師說,有經驗的醫護人員都知道,交接班時最容易出事,因為剛接手的醫護人員還不熟悉病人狀況,萬一病情突然有變,常讓人措手不及。

「同一家醫院交接班都可能出事,更何況把病人轉交給另一家醫院的醫護人員?」

接觸緊急醫療救護轉送工作迄今25年的台灣醫療運送服務協會發起人、高級救護技術員徐震宇說,轉診過程牽涉的問題非常廣,比如,轉出醫院與接收醫院間的協調聯絡、轉送需要多少時間、救護車上有沒有足夠的醫療設備、車上的救護人員有沒有能力照護病人、轉送的交通工具適不適當、接收醫院有沒有足夠的醫護人力、能不能馬上開刀、開完刀有沒有加護病房等等,「隨便一想起碼就超過八、九個問題。」

「邱小妹事件」天天發生?

2005年,邱小妹因家暴而導致嚴重頭部外傷,由119送醫,醫院以沒有加護病房無法手術為由建議轉院,但鄰近醫院同樣沒有加護病房,她因而被轉院到200公里外的醫院動手術,最後傷重不治,輿論譁然。

將近十年過去,這樣的不幸是否不會再發生?「其實,類似邱小妹的事件現在還是天天發生,只不過沒有誇張到轉診200公里,」一位區域醫院的急診醫師直言。

每個轉診的決定,很可能是病人是生是死的關鍵;然而轉診的過程卻有些環節鬆脫了。

Q:什麼是院際轉診?

因醫療需求把病人從一家醫院轉送到另一家醫院,稱為院際轉診。

Q:為什麼需要轉診?

醫院的人員、設備、專長能力有限,無法確定病人的病因或提供完整診療時,就需將病人轉送到另一家有能力提供照護的醫院。比如中風病人需要神經外科醫師動手術,但該院沒有神外醫師,就需轉診到另一家有該科醫師的醫院。

病人或家屬要求。

Q:如何載送轉診病人?

縣市消防局的救護車不負責載送院際轉診的病人,需使用民間或醫院的救護車,偏遠地區或離島可能需用直升機。

Q:轉診為什麼風險很高?

轉診病人通常病情比較嚴重,且轉診過程牽涉轉出醫院、救護車及接收醫院三方,當中稍有不慎,就可能危及病人生命安全。此外,救護車的設備不像醫院齊全、隨車救護人員的照護能力相對較弱,一般也沒有醫師隨行,加上車輛行進間晃動顛簸,可能影響病情,都讓轉診過程充滿風險。

轉出時機不適當,病人安全亮紅燈

●有能力處理卻轉診

一位醫學中心的急診醫師說,一些簡單的手術,照理說中度級急救責任醫院應該有能力開(刀),但有些醫院在假日或夜間卻以無法處理為由,把病人轉診到重度級急救責任醫院。「這可能跟醫師、醫院的態度有關。治療輕症也能得到健保給付,又何必處理複雜的病症?轉給大醫院處理就好了,反正他們不能不收。」

也有醫師擔心,健保支付制度「住院診斷關聯群(Diagnosis Related Groups,簡稱DRGs)」可能助長類似不必要的轉診。

一位熟悉醫療運作的法界人士透露,多病、住院天數長的病人會超出「住院診斷關聯群」給付,讓醫院賠錢,當然不受歡迎。醫院常讓這類病人滯留急診(因急診目前不適用「住院診斷關聯群」給付制度),評估會不會賠錢,如果不會就收住院,如果會就轉走。

第一線醫師有同樣的觀察。「以前能處理的病,為什麼現在不能處理了?怪怪的。」一位醫學中心的急診醫師說,比如盲腸炎,如果盲腸快破掉、可能有併發症,部份醫院可能因為擔心超出「住院診斷關聯群」的給付,醫院會賠錢,乾脆不開(刀)了,轉診給其他醫院。「他們盡快把病人轉出來,也算是為病人的利益著想了,但這當中也有醫院的利益。不過對接手的重度級急救責任醫院而言,變得增加許多工作量。」

而這樣的轉診,醫院常用的手法是讓病人辦理「自動出院(Against Advice Discharge,簡稱AAD)」。醫院會告訴病人︰「某某醫院沒病床,我沒辦法幫你轉過去,你先辦自動出院,然後去某某醫院,他們一定會收。」法界人士解釋,「自動出院」代表是病人主動要求出院,病未痊癒出院後的風險自負。而且「自動出院」不像轉診需上衛生福利部「緊急傷病患轉診電子作業平台」登錄、留下紀錄,也不需事先跟對方醫院聯繫或交代做了哪些醫療處置,「也就是說,病人有轉診之實,但沒有留下轉診紀錄,這樣醫院就可以規避主管機關的審查。」

一位南部醫學中心的急診醫師發現,用「自動出院」轉來的病人似乎愈來愈多,但這種「隱性轉診」是黑數,很難查。

「防禦性醫療」是另一個轉診的隱性原因。

一位北部醫學中心的急診醫師說,醫療糾紛多,讓很多醫師(尤其是外科醫師)變得很保守,先想如何自我保護、不要惹上醫療糾紛,而不是病人的利益。「病人爛(指病情複雜、嚴重),健保給付少,萬一沒治好說不定還會被告,乾脆依法轉診,另請高明。這是醫界公開的祕密。」

據他所知,曾有一位硬腦膜下出血的年輕人,如果盡快開刀應該有機會恢復得不錯,卻被醫院以沒床為由轉診,錯失開刀的黃金時間,最後變成了植物人。

●太快轉診

陳維恭說,太快或太慢轉診,對病人都可能造成傷害。比如,呼吸窘迫的病人,可能要先插管,萬一沒有插就急著轉診,途中突然惡化就糟了。而一旦初步穩定後就必須盡快轉出,避免被非急迫的處置或檢查拖延,幫病人爭取治療時效。「判斷轉診時機很重要,必須靠醫生專業的經驗。」

有時過快的轉診來自家屬要求。彰化基督教醫院急診醫學部主任張進富說,有時病人的生命徵象不穩定(比如呼吸衰竭還沒插管)、不適合轉診,如果為了病人好,是不該立刻轉診的,應該等插管、生命徵象穩定後再轉,但家屬卻要求盡快轉診,「我們也不知道家屬為什麼這麼急。」

●太慢轉診或完全沒有建議轉診

高等法院高雄分院法官廖建瑜說,有不少跟轉診有關的訴訟案件來自診所,原因之一可能是診所的診斷鑑別工具(比如懷疑是腦膜炎,需要做腰椎穿刺,抽取脊髓液送驗)有限,有些病無法在短期內找出病因,而醫師的警覺可能也不夠,當初步治療沒有效、症狀並未減輕,卻沒有及時建議轉診到大醫院或根本沒有建議轉診,後來病人惡化,演變成醫療糾紛。

台北市北投社區醫師洪德仁說,疾病的表現千變萬化,有時初期確實難以判斷,比如腸病毒有時症狀輕微(手、足、口腔出現小水泡),有時出現一般感冒的症狀,也有人很快轉成重症。「要避免延誤轉診,醫病都有責任,要對疾病的變化有警覺心。」

轉診作業沒有到位,照護品質打折

●內部交班不確實

廖建瑜說,從醫療訴訟中可以發現有些醫院的轉診作業做得並不確實,比如內部交班,當醫師評估需要轉診,應該告知處理轉診手續的護理師或行政人員做了哪些醫療處置和檢查、初步臆診可能是什麼病、為什麼要轉診等,並有紀錄。「如果沒交代清楚,那麼究竟是因為醫院沒有能力處理這個病人而必須轉診,還是因為擔心醫院賠錢而隨便把病人轉走?旁人不得而知。」

而對接收醫院而言,沒有從轉出醫院得到充分的資訊,很可能檢查必須重來,耗時且可能延誤治療。

●少數醫院轉診前缺乏聯繫

陳維恭說,緊急傷病患轉診往往是因設備或空間不足(比如沒有開刀房或加護病房),或者需要緊急手術,如果這些特殊需求沒有先跟接收醫院聯繫,難保對方不會出現同樣的情形,延誤救治的時機。

過去,沒通知接收醫院就把病人轉來很常見。「對方把病人載到急診門口,把人放下就走了,也不管我們有沒有能力收,反正醫學中心不能拒絕病人,」一位醫學中心的急診醫師無奈道。

近年衛福部推動「緊急傷病患轉診電子作業平台」,要求參與的急救責任醫院轉診前必須上網登錄、與接收醫院聯絡並交班,未通知接收醫院就轉診的情形已大為改善。

不過在第一線接收轉診病人的急診護理師透露,還是有少數醫院沒有通知就把病人送來,也沒有開轉診單,以至於很多檢查要重來,很耗時。「即使有了SOP(標準作業流程),但過去養成的習慣、便宜行事的心態很難改。」

道高一尺,魔高一丈。有些醫院規避轉診規範的做法超乎想像,「已經是藝術層次了,」一位醫學中心的急診醫師曾遇過一個下巴斷掉的病人,照理應該開刀,但前家醫院竟先把他轉到門診,再從門診轉到其他醫院的急診。因為目前只要求急診轉急診要登錄、通報接收醫院,先把病人轉到門診(或收住院)再轉出,就可規避這些要求。

也有些醫院即使接收醫院已告知沒有加護病房,仍強行將病人轉入。一位區域醫院的急診醫師透露︰「對方醫師打電話來說︰『我不是在徵求你的同意,只是好心講一聲。』我只能摸摸鼻子,含淚接收。這是後線急診醫師的悲哀。想一想,對方也很無奈,如果家屬堅持要轉,他又怎能不照辦?而且中小型醫院後線醫師的支援不足,他也不得不轉。」

●沒有充分告知轉診風險

醫療改革基金會研究發展組組長朱顯光說,有些轉診的醫療糾紛歸納起來是醫病溝通不足,特別是醫生沒有把轉診的風險講清楚,再讓家屬決定要不要轉診。家屬以為病人燒退了、血壓穩定了,應該沒大礙,結果卻在轉診途中惡化,家屬不禁質疑「為什麼還沒醫好就趕人?」

雖然急診室作業忙碌、人力吃緊,但他還是建議醫師要抽空把轉診途中可能發生的狀況告知病家,「病情可能隨時有變,讓家屬有個心理準備。」

廖建瑜說,從法律觀點來看,醫師有建議轉診的義務,其中包括提供患者充分的資訊,比如初步的臆診、做了哪些檢查和治療、轉診或不轉診的風險,以及如果轉診,能在接收醫院得到什麼治療等等,「得到充分的資訊,病家才能決定要不要轉診。」

但是現行的「轉診告知暨同意書」只有寥寥數語,欠缺詳細說明內容,如果將來出事,病家會認為「醫生當初又沒講」,衍生糾紛。他認為轉診同意書的內容應該更明確、詳細,比如像手術同意書一樣列出手術與不手術的風險。

急救責任醫院

指能全天候提供緊急傷病治療的醫院,分為一般、中度、重度三級。一般級可提供24小時急診基本服務,較複雜的急症可前往中度級醫院,這兩類醫院可以處理九成以上急診,如遇心臟病、腦中風、重大外傷等重症,則應優先考慮送重度級醫院搶救。

自動出院

台灣習慣用語,國外使用AMA,Discharge Against Medical Advise,意指不接受醫療專業建議而出院。

住院診斷關聯群(DRGs)

依住院病患的診斷、治療方式、年齡、性別、有無合併症或併發症及出院狀況等條件,分為各種疾病群組,給予醫院定額的費用(也就是包裹式給付),超出的費用由醫院吸收,目的是縮短住院天數、增加病床周轉率並抑制醫療開銷,但也可能促使醫院挑病人。

院際轉診小檔案

●發生於急診的緊急傷病患轉診平均每天約200~400人次,不含門診或住院的轉診,也不含基層診所轉至醫院急診的轉診。

●轉診最常在週日及例假日發生。

臆診

臆診(impression,又譯臆斷),簡單來說是醫師從患者的初步主訴、經簡單的生理及神經檢查後,判斷患者可能得了什麼病,可能有A、B、C數種疾病。

一位中部地區的救護車公司救護技術員前陣子接到一通同業的求助電話,原來同業要從南部載送病人到北部,出發前卻沒有檢查氧氣還剩多少,開到半路才赫然發現氧氣快用完了,連忙打電話向附近的同業求助。

人命關天,卻因為疏忽而差點要了病人的命。

廖建瑜說,轉診應該包括確保轉送過程中病人的安全,在病人到達接收醫院之前都是轉出醫院的責任,但這在台灣是很弱的一塊。「本來是為了病人的利益而轉診,卻在轉診過程中讓病人病情惡化甚至喪命,這種情形不少見。」

●用錯載送工具

診所醫生的太太開車送病人轉診、家屬自行開車或騎機車、叫計程車載病人……,廖建瑜說,不少跟轉診有關的醫療糾紛問題出在運送工具,途中病情惡化卻沒有救護人員和急救設備。「有時是診所醫生建議用救護車載送病人,但家屬沒接受,有時是連醫生也沒建議找救護車。大家都輕忽了轉送過程的風險。」

●救護技術員的專業能力不符實際需求

昱祈救護車公司營運長、中級救護技術員柳育漢說,台灣對救護技術員的訓練主要是針對到院前救護(事故現場送到醫院,由消防局救護車負責),並沒有針對院際轉診(主要由民間救護車負責)的需求而提供訓練,但兩者載送的病人狀況不一樣,比如院際轉診常載送插管或氣切的病人,卻不在訓練範圍內。

真的有病人因救護技術員不熟悉照顧氣切患者而喪命。一名車禍婦人經手術後雖意識不清但病況穩定,已拔除呼吸器,還留著氣切管以便抽痰,在她要從醫院轉送安養中心途中,初級救護技術員誤將氧氣管直接接到氣切口給氧,結果婦人臉發黑、全身腫脹身亡。

救護車公司願不願培養人才,是另一個問題。依救護技術員管理辦法,初級救護技術員不能打點滴、測血糖、做簡易式插管,而中級救護技術員可以,這些技術在載送院際轉診病人時常需要用到。但中級救護技術員要受訓280小時,花費約3萬元,並不是每家公司都願意投資。「院際轉診常需要中級以上的救護技術員,但多數民間救護車只有初級救護技術員,」柳育漢點出實情。

●民間救護車的護理師多為違法兼差,且缺乏照顧急重症病人的經驗

依緊急醫療救護法,救護車上要有兩位緊急醫療救護人員,可以是醫師、護理師或救護技術員。

「現存絕大多數民間救護車上的護理人員幾乎都是違法兼職的,」一位民間救護車從業人員鼓起勇氣透露,業者會找醫院休假的護理人員來兼差,隨車照護轉診病人,「但護理人員依護理人員法需要到衛生主管機關做執業登記,並以一處為限,照理說她們已登記在醫院工作,就不能在民間救護車公司兼差。並不是說她們的照護品質不好,而是管理及權責範圍的問題。出了事誰負責?」

隨車護理師缺乏照顧急重症病人的經驗,也讓人憂心。柳育漢說,部份兼職的隨車護理師在一般病房、門診、診所或健檢中心服務,沒有急重症單位的歷練,也沒受過急重症護理訓練;即便登記在救護車公司執業,救護車公司也不見得有能力替專職護理師安排急重症轉送的職前或在職訓練,如果病人在轉診途中惡化,護理師卻無法及時處理,後果不堪設想。

●救護車的裝備不符合實際需求

柳育漢說,救護車裝備標準及管理辦法對民間救護車設備上的要求跟到院前救護一樣,但對民間救護車來說並不符合實際需求。比如軀幹固定器,常是消防局的救護技術員在車禍現場搬運傷患時才需要,民間救護車載的是已在醫院初步治療後的轉診病人,用不到軀幹固定器。倒是他們常載到氣切的病人,但法令並未要求設置氣切病患專用的給氧設備。

此外,法令也未要求民間救護車配置心臟電擊器(簡稱AED),「這是隱憂,有時確實會遇上心律不整、需要電擊的病人,」柳育漢說。有心提升服務品質的業者願意投資這些法令未要求配置的醫療器材,但多數業者只求達到最低標準就好了。

目前各縣市衛生局每年會做救護車普查,為轉診品質初步把關。

不過,一位救護技術員透露,法令要求救護車的急救箱要準備26種藥品,但某家業者曾被查到只有4種。「不少業者臨時跟同業借設備,只有在檢查那一天設備是齊全的,其他364天呢?」

一位急診醫師則擔心,縣市衛生局常受到民代的壓力而不敢得罪地方勢力,救護車評鑑結果有多少可信度,他持保留態度。

追根究柢,救護車公司投資人才與設備的意願不高,一部份跟觀念、重不重視服務品質有關,一部份則與他們跟醫院之間的契約關係有關。

台灣醫療運送服務協會發起人徐震宇說,醫院透過招標找合約救護車時多數採用最低標,逼得救護車業者削價競爭,而不是以提升服務品質為競爭的條件,「降低成本就是醞釀風險。」

再者,部份醫院還會在合約內要求救護車業者繳交回饋金(其實就是抽成),「一隻羊被剝兩層皮,很多業者賺的錢平均起來比做機場接送的計程車還少,怎麼會願意提升服務品質、送救護人員去受訓、聘全職的護理師?只要達到法規要求的最低標準就好了。而醫院也不是那麼在意民間救護車的服務品質,反正救護車都有衛生局的檢查做為背書。」

也有救護技術員透露,因為民間救護車獲利有限,有些業者便巧立名目向病家收費,甚至有少數業者兼營殯葬業或轉介患者給殯葬業,藉此補貼虧損。有一次他送患者到醫院,病人還在急救,就有殯葬業者上前問他「能不能介紹一下」,「病人還活著耶!」他不禁傻眼。

●救護車上的裝備誰來把關?

廖建瑜說,依法醫院對合約救護車的救護技術員及車上設備有監督的責任,如果病人在救護車安全上出事,醫院要負連帶責任。

但在忙碌的急診前線,監督之責卻難以落實。上述救護車開到一半氧氣竟然快用完的險況就是一例。

一位急診醫師說,在轉診出發前,醫師會再跟救護技術員和隨行護理師溝通病況、確保有適當的設備,但並不會一一去檢查,「這並不是急診醫師的權責範圍。」

朱顯光認為,民間救護車出勤前應該清點裝備,到了醫院也應該由醫護人員再次確認、把關後才能出發。「醫院跟救護車業者有合約關係,總要盡查核責任。否則難道要病家自己去檢查裝備?」

救護技術員

救護技術員(Emergency Medical Technician,簡稱EMT)專門從事緊急傷病患送醫前的救護工作,在消防局救護車、民間救護車上照護病人的都是救護技術員。

救護技術員依受訓的課程內容及時數可分為︰初級救護技術員(EMT-1)、中級救護技術員(EMT-2)及高級救護技術員(EMT-P)。

●大醫院一床難求,轉診病人苦苦等

照理說,轉診是為了讓病人得到更好的治療,如果轉出醫院是因為沒有病房(包括加護病房)或開刀房而轉診,那麼接收醫院應該要有這些空間才符合病人的利益。

然而,從衛福部設的「重度級急救責任醫院即時資訊」來看,從北到南,各重度級急救責任醫院(多為醫學中心)動輒每天有數十以至上百人在等病床及加護病房,也就是說,病人如果轉到這些醫院,還是可能要在急診室等一陣子,不一定能很快住進病房。

「轉診到沒有病房的醫學中心急診繼續等,符不符合病人的利益,醫病都必須思考,」廖建瑜說。

衛生福利部彰化醫院急診醫學部主任黃伊文說,近年護理人力吃緊,許多醫院因此關掉病房,有時要幫病人轉診,但問了幾家醫院都沒有床位,「家屬急,我們也急。」

長庚醫院急診部主任陳日昌認為,這種為了要病床的轉診,其實並沒有必要,因為接收醫院也沒床,跟留在原醫院一樣。但若是因為醫療能力不足而轉診,接收醫院有沒有病床就不是優先考量,接收醫院必須先處理病人的傷病,然後再安排床位。

「其實不是沒有病床,而是分配與調度的問題,」他說,雖然一些重度級急救責任醫院沒有病床是常態,但病床的使用是動態的、可以調度的,而且鄰近的區域醫院病房可能並沒住滿,只是病家不見得願意去。

朱顯光說,部份沒床的原因跟接收醫院和救護車沒有保持通訊有關。一開始轉出醫院聯絡接收醫院時是有病房或開刀房的,但在轉送過程中可能臨時有更危急的病人插進去,接收醫院卻沒有及時通知救護技術員,以至於到了接收醫院才發現沒床。

陳日昌比喻,轉診就像打棒球,投手(轉出醫院)要將球(病人)順利投到隊友(民間救護車、接收醫院)手中,遵守規則、不暴投,每位球員都有責任讓球安全到達目的地。

這場球賽需要每位球員認真參與,因為,人命關天,不能重來。

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