想要好好生?產科照護新趨勢

圖片來源 / 周書羽
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2014/07/26 · 作者 / 司晏芳 · 出處 / 康健雜誌 第189期
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有人說,「生產不只是在製造寶寶,它同時也在創造一個媽媽。」
為了讓每個女人得到美好的生產經驗,許多人嘗試改變台灣的生產環境,政府、醫界釋出善意回應。下半年,衛生福利部徵選六家區域級以上醫院,引進助產師,推動新的照護模式。(2015/12/15編按:但僅辦理半年就因經費問題停止。試詢問衛福部,得到訊息是因經費不足,因此明年將縮減家數至三家。)

這十多年來,台灣的生產環境發生哪些改變?為什麼改變那麼難?

立法委員林淑芬是少數在立委任內生產的女立委,談起2006年第一胎將近20小時的生產,淚灑「多元友善生產」記者會現場。

她早上6點進醫院待產,醫生忙到半夜12點還在看病人,中間打很多次電話,醫生沒空來看她,寶寶在產道很久,護士不敢讓她生,等醫生最後一秒趕到。孩子一出生沒有宏亮的哭聲,因為嚴重吸入胎便,需送新生兒加護病房。

「我生完小孩,從半夜哭到天亮,寶寶住院10天,我天天哭,」她說,「我的生產只看見先生茫然、護士焦慮,沒有人跟我們講生產是怎麼一回事。」

林淑芬的生產經驗正好點出台灣生產環境的困境:醫護過忙、資訊不足、人力不足。

兩年來,婦女新知基金會、立委林淑芬和尤美女大聲疾呼重視產婦的生產權益,不只「生出來就好」,也關心「生得好不好」,呼籲引進助產師、檢討不合宜的產科常規、建立良好的生產空間和推動生產計劃書等。


台大社會學系副教授吳嘉苓直指,自主、多元友善的生產,在台灣是奢侈品,大多數產婦仍不可得。近20年來,歷經人性化生產、溫柔生產、友善生產等不同說法,一再提出生產改革的願景。

《康健》於2003年發表「台灣女人,你為什麼不生氣」,首度為生產議題發聲。其後女性團體呼應,力促政府用政策落實友善生產。經過多年的努力,台灣僅有少數醫院、醫師支持,大多數醫師還沒準備好面對想要自主的孕婦。

今年5月,婦女團體要求衛生福利部將生產計劃書列為未來醫院評鑑的加分項目之一。7月底,台灣婦產科醫學會召開記者會,針對相關待產房、生產姿勢、胎心音監測等訴求,直斥在台灣窒礙難行!

「拿生產計劃書來,我馬上退貨!」一位在醫學中心擔任過產科主任的婦產科教授被問到,若有孕婦表達希望哪些不要做,「我會擺明跟她講,叫她去找別人生。」

他說,「妳一來,要求我照單全收,變成要我follow妳,那也不用醫生,妳自己在家裡生就好!」

當彼此還沒準備好要合作,醫生覺得專業被干涉,情緒反彈;孕婦得不到支持,口頭不敢得罪醫生,但內心吶喊:「到底是誰在生啊!」

今年7月初,政府嘗試在醫院引進助產師,推動新的照護模式,建立婦產科醫生與助產師共同照護模式,並公布6家醫院名單,包括桃園、台中和豐原等三家部立醫院,以及台中榮總、林口長庚和二林基督教醫院,預計試辦到明年底。

參與試辦計劃的部立桃園醫院婦產科主任呂理政說,「桃醫婦產科醫師和助產師就是一個團隊,希望讓孕婦生產有得選、有人陪。」

桃醫的做法是,待產時由婦產科醫師與助產師共同為孕婦評估。如果是低風險的孕婦,先詢問孕婦意願,由她決定找醫師或助產師接生。如果選擇由助產師主導及接生,婦產科醫生負責諮詢協助。

「醫生在隔壁房間值班,一旦產程有變化,可以馬上接手處理,」呂理政說。

如果選擇由醫生接生,助產師則擔任主要的協助者。不管找誰接生,助產師都會全程陪產,一直到生產完成,給予待產孕婦更多的指導和陪伴。

「桃醫產房有五位護理師兼具助產師資格,她們也會像婦產科醫生一樣輪班,固定有一位留守產房,」呂理政說。

以前,孕婦照醫院的習慣生產,醫生說了算。現在希望醫療人員的職責不再決定孕婦要怎麼做,而是告訴孕婦各個選項的優缺點,好讓她自己做選擇。

然而,目前僅少數醫院、醫生能做到,大部份的醫生和孕婦都還沒有準備好要改變。台灣產科照護有哪些改變正在發生?改變為什麼這麼難?


多數醫生贊同「取消剃毛、灌腸、禁食、打點滴」

「改變是慢慢來的,久了大家就會接受,」本土友善生產研究計劃主持人、台大產科教授李建南說。

在台灣,產科常規的照護模式將孕婦視為有可能緊急剖腹產,每個都必須禁食、剃毛、灌腸、剪會陰,全程使用胎心音監測,限制產婦的活動。

自1990年代,國外陸續有大型臨床研究指出,上述措施應避免常規施行。2011年,台灣展開3年的本土友善生產研究,建立臨床工作指引,提出十大友善生產措施。全台有10家醫療院所、1500多位孕婦參與。它發現,即使經過教育指導,仍無法全面改變醫護人員原來的作業習慣。

它也針對產科醫師做問卷調查顯示,多數醫生贊同取消剃毛、灌腸、禁食、打點滴等項目,李建南指出,「比較難做到的是間歇性胎心音監視和取消常規會陰切開。待產全程綁胎心音監視器,是怕出了事會被告。誰能預測寶寶會不會下一分鐘沒了心跳?」

胎心音監測器利用兩條繫在肚皮的皮帶,偵測胎兒心跳。持續性監測會限制活動,規律間歇性監測有利孕婦下床走動,加速產程。除非是高危險、特殊情況的孕婦,才需要持續性胎心音監測。

「國外臨床研究發現,低風險的自然產婦持續性和間歇性胎心音監測,兩者沒有差別,」高雄長庚醫院婦產部副部長許德耀解釋,除了擔心醫療糾紛,「若要採間歇性胎心音監測,醫院必須至少增加1.5倍人力。」

在臨床實務上,多由產房護理師先判讀胎心音,有問題再找醫生來看。「守第一線的護理師若不夠有經驗,也會要孕婦全程綁,有數字感覺比較安心,」三軍總醫院產房護理長孫良雯說。

本土友善生產研究指出,三總在多項友善生產措施執行率高。能做到間歇性胎心音監測,孫良雯歸功護理師對產程進展的判斷有經驗,加上護理部規劃彈性人力支援配合,照護人力比起其他醫學中心相對充足。

「別家醫學中心的產房可能一個月生200多個寶寶,配4個護理師,但三總一個月生100個、配3個護理師,並有五年以上的產科經驗,」她分析,「三總最大的優勢是醫護團隊支持友善生產理念,認同生產的主角是媽媽,醫護人員只是從旁觀察協助。」

至於,孕婦會不會被剪一刀才生,攤開這項研究的數據來看,有的院所高達九成五以上孕婦接受會陰切開,但三總參與友善生產研究的70位孕婦,都沒有接受會陰切開。

「會陰切開是看狀況,沒有一定要剪,要剪也是剪個小小的裂洞,讓它順勢,到時候才不會裂得不規則,」三總婦產科主任黃貴帥說。

以往認為剪會陰可以加快生產速度、好縫合,但它容易裂得深、增加疼痛不適和延長癒合時間。不剪不見得不會裂,它可能裂得比較表淺、較不規則。目前醫學實證研究不支持施行常規會陰切開,希望等有必要再剪。

除了醫院作風不同,也有醫生因為孕婦要求改變執業習慣。

新莊樂寶兒婦幼資深產科護理師、也是助產師的黃資裡觀察,遇到孕婦開口希望不要剪,以前醫生的反應是「不剪怎麼生」,現在醫生轉變為「先等看看,不是非剪不可。」

年輕醫生也在改變。「我去年一整年幾乎沒剪。不剪就是要等,邊等邊幫她做會陰按摩,配合控制胎頭娩出速度,慢慢讓他出來,裂得緩慢甚至不裂,」在台北榮總婦產部服務、有9年主治醫師資歷的陳志堯說。

「我跟論文﹙paper﹚學的,國外大規模研究都說要取消常規會陰切開,證據都擺在那邊,會改變新一代產科醫師的做法。」他說,「當證據愈來愈強烈,不可能不隨潮流走。」

少數醫院由護理系實習生或助產師提供產婦一對一陪伴

撇開上述兩個有爭議的項目,「十大友善措施的非藥物性減痛、用力姿勢等,要一對一去教、去陪,才可能做得好,」李建南坦承,「目前產房人力不足,執行起來有困難。」

不過,有少數醫院嘗試由護理系實習生或助產師提供一對一陪伴、照護,用雙手幫忙減輕生產的不適與焦慮。

例如,亞東紀念醫院產房與輔英科技大學護理系建教合作,平日早上8點到晚上10點,每位待產孕婦會有至少一位護生照護,主動提供生產球、穴位按摩或以滾輪、網球等輔具配合呼吸、放鬆音樂、冥想技巧,引導先生參與陪產。

原則上,護生從待產到產後兩小時全程照護產婦。值得一提的是,亞東提供孕婦一人一間樂得兒房,強調待產、生產與恢復在同個房間、同張床,而且不必額外付費。

以往在醫療院所生產,孕婦要從待產室經推床轉到產房,再換上產檯生產,生完後再經推床轉到恢復室,最後到產後病房,過程換了好幾個房間、好幾次床。

亞東紀念醫院婦產部產科主任林顯明說,如果是自然順產,「醫生們已經習慣去樂得兒房接生,何必一定要把孕婦搬來搬去?」

剛從北護助產所畢業,也是振興醫院婦產科專科護理師的鄭修芳,嘗試在醫院提供助產服務,從產前開始介入,與婦產科主任石光興共同照護孕婦,石光興說,「當她在產房值班,發揮助產師的功能。」

去年5月生第三胎的游惠瑛,當時41歲,這胎恥骨痛得厲害,本來一心想要剖腹,但石光興一直鼓勵她嘗試自然產。當天她早上7點多入院待產催生,「一聽到隔壁床媽媽慘叫,我頭皮都麻了。」

當時,鄭修芳教游惠瑛「只要感覺痛,跟先生到外面走廊先做青蛙蹲。」

游惠瑛一整天在院內走動、青蛙蹲,到晚上6點多鄭修芳一對一陪她,「幸好有她幫我推點滴、牽著我走、陪我一起青蛙蹲。蹲了快一天,後來我都快沒力氣起不來,她還幫我扶著屁股爬起來,」她說。

晚上快11點,終於進產房,石光興也趕來接生。「她把她的手放在要出力的點,一下就抓到用力訣竅,」游惠瑛說,進產房後十幾分鐘就生出來。

回想這次生產,「我更能夠感受當媽媽的堅強,」她很感謝鄭修芳耐心陪伴和有效的引導。

「很多人以為照顧孕婦就是用最好的機器全程監控,忘記她是一個人,應該用人照顧人的方式對待她,」鄭修芳說。

在助產師養成過程,石光興指導她接生技巧。「從頭到尾全程參與生產,才發現我們做的好少,尤其是對產婦的陪伴和心理支持,」鄭修芳說。

產程動輒好幾個小時,有人甚至十幾、二十個小時都還生不出來。「你陪,才會發現產婦有多無助、孤單。」

鄭修芳說,當孕婦失控大叫、哭泣、害怕到走不動,如果有人牽起她的手,引導她做動作,她會慢慢安靜下來,因為知道下一步要做什麼,家屬也會安心。

有些醫生產檢時提供生產計劃書,希望充分告知,知情同意

本土友善生產研究也針對低風險的孕婦試辦生產計劃書,產檢時先發衛教單張由護理人員解說,再由看診醫師與孕婦討論簽名,並與媽媽手冊放在一起。進產房待產,交由產房醫師、護理師執行。若未能執行,再告知產婦並填寫原因。

這項問卷調查指出,生產常規項目孕婦選擇「依狀況而定」、或「依醫師判斷」的比例偏高,代表孕婦對生產有強烈的不確定感,沒有信心為自己的生產做決定。

研究計劃主持人高雄長庚婦產部副部長許德耀表示,近八成的產婦第一次接觸「生產計劃書」,對相關內容感到陌生,平均花20分鐘做說明,若要在臨床推動生產計劃書,勢必增加人力宣導衛教。

不過,這幾年來,竹北東元醫院產科主任曹健民在產檢門診主動提供相關衛教單張,花時間溝通說明,卻也有孕婦不解:「為什麼要我做選擇?為什麼要問東問西?醫生你決定就好。」

他反問孕婦,「如果到餐廳吃飯,難道別人吃什麼,你就跟著吃什麼?必須了解各項措施的好處、壞處,只有自己才知道如何依妳的需求做出『正確的』決定。」

曹健民觀察,經過引導,有三分之一的孕婦會認真思考,另外三分之一被推著想,但也有三分之一認為何必花腦筋想,到時候就這樣生了。

他希望孕婦回家看過書面說明,再做討論,「因為思考才有力量,也才是真正賦權(empower)。如果沒有認真想過自己要什麼樣的生產,填寫生產計劃書也流於型式,」他提醒,「絕非拿這張計劃書要求醫護人員照做,孕婦需要接受計劃有更改的彈性。」

竹北東元醫院產房護理長邱淑芳舉例,就算孕婦事先勾選不要灌腸,但如果進醫院待產前便秘好幾天,反而建議灌腸,以免到時候一用力解出來,「任何計劃書的變動會評估當時狀況,讓媽媽了解、再做決定。」

每個人的生產都不一樣,所需的身、心支持和照護方式也不相同,生產計劃書協助醫護人員了解孕婦想要什麼樣的生產,在許多國家行之多年。

例如,加拿大婦產科醫學會的官網提供生產計劃書範本,建議採間歇性胎心音監測、也不鼓勵閉氣用力、孕婦不必兩腳跨高踩在產檯腳架上生產,坐姿或半坐姿是最好的生產姿勢,往下蹲則有助骨盆打開,利於胎兒娩出,見sogc.org/publications/birth-plan/;英國國民健康局也提供制式表格,見www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/pages/birth-plan.aspx#close,內容包括由誰陪伴、胎心音監測方式、生產姿勢(可以選擇站、坐、跪趴和蹲姿等等)、減痛方式與醫療介入等。

積極參與,才能促進改變

「友善生產臨床實務還有改善的空間,」台中榮總婦女醫學部主任周明明直言不諱,「不該分開一項一項來談,而是重新思考新的照護模式。」

他曾在英國進修1年,看見孕婦待產隨意走動,在地上蹲臥都可以,助產師一對一陪產,一人一間待產室,最後生產也不必換房間、上產檯,「看人家那樣生真好,」他說。

在英國,自然產由助產師主導生產,醫生負責難產和剖腹產。「台灣目前醫護人力不足,做不到一對一陪產,」他說,「有好的助產師團隊,可以幫產科醫師很大的忙。」

李建南則認為,把友善生產措施看成是生產的另一個選擇,「因為許多項目需要配套。」

「改變生產環境不是件容易的事,不能消極等待醫界改變,孕婦也要積極參與生產,」婦女新知基金會培力部主任陳玫儀說。

7月初,婦女新知基金會首演《生不由己》論壇劇場,用戲劇手法呈現想要自主的孕婦可能面臨的挑戰,歡迎觀眾上台取代劇中角色即興演出,包括孕婦、先生、婆婆、助產師和醫生,改變故事走向。

「這劇場就是在演練,」劇團的指導老師、台灣應用劇場發展中心負責人賴淑雅說,希望帶領觀眾思考「如果你是他,可以怎麼做」,鼓勵他們上台行動,找到可行的解決方案。

然而,引進助產師仍有諸多變數。

因為20幾年來,民眾愈來愈難接觸到助產人員,也不理解助產師功能。1990年代,台灣助產教育被停辦,醫院取消助產人員編制。儘管這10多年來,助產教育層級提高至大學、研究所,對於助產師接生,仍有醫界人士抱持疑慮。

「我們沒有不要醫生,也不是否定醫生做的一切,而是希望把助產師拉進來,補足目前照護不足之處,提供孕婦另外一種生產選擇,」陳玫儀說。

能否改變現狀,最重要的關鍵還是孕婦,願意花時間準備,了解生產相關的知識,思考「我要為生產做什麼」、「我想要怎麼生」,並做出具體行動。

一個美好的生產經驗,不一定非要在哪裡生、找誰生、按照哪一套流程生,而在於孕婦的需求有沒有被滿足。誠如世界衛生組織﹙WHO﹚在1996年發表「正常自然產照護作業規範」,強調「以孕婦為中心」的照護理念,提供孕婦充足的訊息,由孕婦決定生產過程她要什麼、她不要什麼。

這才是改革想要看到的結果,讓每個女人都能獲得充足的資訊、充分的支持,協助她做決定、得到她想要的生產。

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