「車神」舒馬克醒了!低溫療法,心跳停止後的一線生機

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2014/06/17 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第188期
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科幻電影中將人冷凍後再解凍,又是一尾活龍,醫學上也確實有低溫治療,它真的能起死回生嗎?
去年底,德國「車神」舒馬克(Michael Schumacher)滑雪時撞到頭,腦部重創,醫師用低溫治療減輕他的腦壓。據外電報導,他昨天已脫離昏迷,轉往瑞士的醫院復健及療養;南韓三星集團總裁李健熙日前突發心臟病,動完手術後,醫師也用低溫療法減輕他腦部缺氧的後遺症。

近年關於低溫治療的研究愈來愈多,發現它可以改善心跳停止病患經急救後的預後,減少失能、降低死亡率。2010年美國心臟醫學會已將低溫治療列入心跳停止病患的標準治療流程中。目前台灣較大醫院的急診、內科加護病房、腦神經外科加護病房及新生兒加護病房也已採用這項療法,但健保尚不給付。

降低體溫,搶救脆弱的腦

低溫療法,就是利用降低體溫,讓腦部及全身進入深度休息的狀態,幫助傷病復原,醫師形容這有點像武俠小說提到的「龜息大法」,藉由放慢呼吸等生理活動來休養生息。

台大醫院急診部主治醫師黃建華說,早在19世紀就有「低溫有助傷病復原」的概念,當時拿破崙在冬天攻打俄羅斯,醫官發現受傷的軍官回營地後進帳篷烤火,傷勢很快惡化,甚至必須截肢,但無福享受溫暖營火、在帳篷外吹冷風的小兵,傷勢反而沒那麼糟,醫官注意到低溫似乎可以減緩傷口惡化,但並不了解為什麼。

1950年代,醫界開始將低溫療法應用在心臟及腦部手術過程中,藉由降低體溫,進而降低腦部耗氧量,保護腦部不會因心跳停止而缺氧、造成損傷。

台中慈濟醫院重症醫學主任黃軒說,低溫治療的主要目的在保護腦部,減緩或停止腦部損傷。

實驗發現,每降低體溫一度,腦部的氧氣代謝率就減少6~8%,讓腦部比較不會因缺氧而受損;全身的新陳代謝和氧氣消耗量也下降,為身體爭取復原時間。

因為當心跳停止,心臟不再送出帶著氧氣的血液到腦部,腦細胞非常脆弱,只要缺氧約4、5分鐘就會開始壞死,即使急救後恢復心跳、血壓,但因腦部已經永久受損,造成各種程度的失能,如語言功能、肢體活動受到影響,甚至昏迷不醒,變成植物人,需要長期照顧。

黃軒說,過去對這樣急救後仍昏迷的病人,醫師只能用支持性療法,比如呼吸困難的病人就接呼吸器,剩下的就是靠病人自己。現在低溫療法為這樣的病人帶來一線生機。

然而並非每位急救後的病人都適用低溫療法,需要慎選病況。目前它最常應用在兩種情況︰

1、心跳停止,經急救後恢復心跳、血壓,但仍昏迷的病人︰比如心臟疾病(心律不整等)、嗆到窒息、溺水都可能造成心跳停止,經心肺復甦術(CPR)急救後恢復自發性心跳及血液循環,但昏迷指數小於8分(重度昏迷),或無法遵從口頭命令時,可以考慮接受低溫療法。


心臟病發,例如心肌梗塞的病人可能需要心導管手術,可考慮同時接受低溫治療。

2、新生兒腦部缺氧︰比如生產過程不順利,胎兒腦部缺氧,可能變成腦性麻痺,也可盡快使用低溫療法,看看有沒有機會減少腦部損傷。

至於像舒馬克那樣的腦部外傷,低溫療法可降低腦壓,但對於整體傷勢的恢復,效果還不確定。

黃建華認為,意外發生的瞬間,腦部受強大撞擊,已嚴重受損,低溫療法雖然可以降低腦壓,但無法全面使已經嚴重受損或死亡的腦細胞恢復正常。

此外,能不能用低溫療法治療缺血性中風、心肌梗塞?目前發現安全性夠,但效果還需更多大規模研究。

不適用低溫療法的人則包括︰

˙末期病人
˙心跳停止前已長期無意識˙嚴重外傷
˙嚴重休克
˙嚴重凝血功能異常或大出血
˙孕婦:效果不確定

黃建華說,低溫療法除了降低死亡率外,最主要的目的是希望減少失能、避免臥床,「不只是延長壽命,還要有生活品質,不是躺在床上被人照顧,」因為很多心跳停止的病人被救回來,卻變成植物人,病人和家屬都受苦。

也因此,醫師會考量病人心跳停止前的健康狀態,如果長期臥床、意識不清,表示過去腦部已有損傷,低溫療法並沒有辦法回復這些傷害,幫他們醒過來,不建議使用。

急凍後解凍,電影情節成真?

必須進一步解釋的是,醫學上的低溫療法並非製造「急凍人」,而是降低體溫到攝氏32~34度,維持24小時後再緩慢回溫。

科幻電影有把人冷凍起來或埋進冰雪,數十或數百年後再解凍的情節,解凍後照樣可以追捕歹徒。從現代醫學的角度來看,是不可能的。

黃建華說,細胞在冷凍、解凍的過程中會壞死,人體的器官、肢體運動等各種功能都會受影響,身體不可能像冷凍前一樣正常運作。

而降低體溫的方式可分體內、體外兩種,必要時可同時進行︰

˙體內降溫︰注射冰的生理食鹽水。

˙體外降溫︰在鼠蹊部、腋下和頸部放置冰敷袋、頭部戴冷卻帽、蓋上冷卻毯、胸背部及大腿貼冷卻貼片等。

用低溫治療必須把握黃金時間。「在心跳恢復後愈快開始愈好,最好在4~6小時內開始,最慢不要超過12小時,」黃建華說,如果腦部損傷剛開始或還在進行中,此時用低溫療法有助減緩或停止傷害,但如果已昏迷數天,腦部壞死已成定局,再用低溫療法意義不大。

低溫療法跟退燒有什麼不一樣?黃建華說,用藥物降低體溫並不穩定,用藥幾小時後藥效退了,體溫又升高,高高低低像山峰山谷般起伏,對腦部並不好。而低溫療法可用儀器設定好目標體溫,達到後就維持不變,可以保持體溫平穩。

如果低溫療法有效,大概在第3、第4天就可以慢慢看到昏迷情形改善,如果能醒來,應該會在7天內醒來,最久大約兩星期。

黃建華說,低溫療法的效果可能跟兩個因素有關︰

1、病人心跳停止前的健康狀態︰如果本來就體弱多病,低溫療法恐怕效果有限。

2、傷病的嚴重程度︰如舒馬克,腦傷嚴重,低溫療法也沒辦法修補他破損的腦,讓他回復到意外發生前的狀態。「不能期望低溫療法能使每個病患都完全復原,」黃建華提醒。

黃軒說,如果病人持續昏迷,醫師通常不建議做第二次低溫療法,因腦部恐已永久損壞,無法逆轉了。

人的體溫原本在36.5~37度左右,降低到32~34度時可能會有副作用,例如心律不整、肺水腫、電解質異常、出血或凝血功能異常、休克等;體溫低也會影響人體機能如免疫力,可能略提高感染的風險(如肺炎),因此接受低溫治療的病人須住進加護病房,持續監測生理變化。

個人化治療︰視病情決定體溫降到幾度

低溫療法也可能朝向個人化發展,視病情降低體溫。

去年瑞典為主的歐洲跨國臨床試驗發現,將心跳停止的病人體溫分別降到33度或36度,預後並沒有差別。這跟過去的研究結果不同,讓醫界很意外。難道低溫療法沒有用?

黃建華說,這個研究選擇病情較輕的病人作為研究對象,醫界的解讀是,對心跳停止時間較短、病情較輕的病人,也許體溫不必降到那麼低。這研究並沒有否定低溫療法。「以前我們只有一招,不論病情輕重,體溫一律降到32~34度,這個研究提醒醫界,低溫療法可以朝個人化發展,視病情決定降到幾度,病情較輕的病人,可能略降到36度就夠了。就像血壓高的病人需要多一點藥,血壓如果沒那麼高,就不需要那麼多藥。」

把低溫療法提前到急救現場,是未來目標。目前國外已進展到在急救尚未恢復自發性心跳及血液循環時,就同步開始低溫治療,從鼻孔灌冷氣進入體內降溫,初步結果顯示安全性無虞,治療效果不錯。如果未來研究顯示有正面的效果,也可能進一步改變現行心肺復甦急救的操作模式。
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