誰是尿毒症候選人?

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2003/11/01 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / 康健雜誌 第60期
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台灣尿毒症患者比例全世界第二名,但大多數人並不知道自己已被排上尿毒症候選人名單。 誰是高危險群?如何警覺?如何避免走上終身洗腎不歸路?

台灣人拚經濟,連生病也不輸人,罹患尿毒症比例排名世界第二高。

根據美國腎臟病登錄協會2002年出版的《末期腎臟病年報(ESRD annual data report)》比較各國登錄資料統計,台灣存活的尿毒症患者(盛行率)比例世界第二,僅次於日本;每年新增病例數(發生率),也是全球第二名,第一名是美國。

換算數字,全台目前有三萬多個人是尿毒症患者;每年有六千多人被醫生宣判得了尿毒症,掉進終身洗腎、或等待換腎的夢魘裡。更令人憂心的是,有不少民眾已經被排入尿毒症候選名單而不自知,等到症狀出現,腎臟早已壞了八、九成且救不回來,瀕臨洗腎邊緣,幾位腎臟科醫師異口同聲強調。

哪些族群會變成尿毒症候選人?

慢性腎絲球腎炎佔台灣尿毒症病患首位。但多數找不出原因,一般懷疑和身體免疫機能缺陷很有關係,或是因反覆發作的急慢性腎炎、紅斑性狼瘡、肝炎或血管炎等侵犯腎臟機能,使腎功能緩慢漸進受損、硬化,必須做腎臟病理切片才能確定診斷。拜醫師善用類固醇和免疫抑制藥物之賜,腎絲球腎炎造成的尿毒症比例降低了約15%,馬偕醫院內科部主任陳漢湘表示。

「要加緊關心的是糖尿病高血壓、常吃草藥偏方和止痛藥的人、以及老人家,」台灣腎臟醫學會理事長、台北榮總腎臟科主任楊五常指著電腦裡近十年的統計指出,在有參與美國末期腎臟病數據比較的數十個國家中,台灣45~75歲以上中老年人的尿毒症發生率居世界之冠,而糖尿病、高血壓併發尿毒症的人數年年上升,還有好尋偏方吃草藥的生活習性的人,都可能比一般人提早拿到進入洗腎室的通行證。

為什麼他們的腎臟容易罷工?如何警覺和預防才能避免或延緩走上尿毒症不歸路?

糖尿病

腎臟病醫學會統計,台灣新增尿毒症患者有32%是糖尿病惹的禍,美國則超過4成,佔所有尿毒症患者比例最高。

因為糖尿病是個侵犯微血管,造成全身血管組織和器官病變的疾病。而腎臟本身就是由超過百萬個的微血管球──腎元組合而成,糖尿病會傷害腎臟毛細血管壁(腎絲球基底膜),時間一久,整個腎組織腎功能都會變壞。

桃園國軍總醫院新陳代謝科主任石光中指出,臨床上將糖尿病腎病變分為五期:

◎第一期 腎功能改變:糖尿病初期就會造成腎臟率過濾增加,腎臟肥大。

◎第二期 腎組織結構改變:發病後2~3年,腎絲球基底膜變厚。

◎第三期 微蛋白尿:發病後7~15年,尿液中出現白蛋白,每天大約30~300毫克。

◎第四期 蛋白尿期:發病後10~30年,每日尿中排出的白蛋白量大於300毫克,出現不可逆的腎功能惡化。

◎第五期 末期腎衰竭:發病後20~40年,腎臟報銷,成為尿毒症患者。

「如果你有糖尿病,且活得夠久,就有3~4成機會得到糖尿病性腎病變,」楊五常說出無情事實,尤其是血糖、血壓控制不好、家族中已經有人得過糖尿病、高血壓、尿毒症的病人更危險。

想要拒絕接到洗腎通知書,最好:

1.關心你的尿蛋白:尤其是沒有症狀的微白蛋白尿,要靠檢驗才知道(見87頁「揪出微白蛋白尿,讓你晚20年變成尿毒症」)。如果醫生對你的糖尿病治療只是驗血糖、開藥,記得每半年問他需不需要驗微白蛋白尿、糖化血色素,並做眼底和足部檢查。

2.若有異常,應該每三個月檢查一次。尤其是微白蛋白尿,是腎功能還可以挽回的治療關鍵期,錯過就拉不回來了。

3.萬一出現第三期微白蛋白尿,甚至到第四期蛋白尿,詢問醫師需不需要、有沒有幫你開保護腎臟藥物(Renoprotective Drug)(見89頁「降壓保腎藥物,遠離洗腎威脅 」)。

4.嚴格控制三高:高血糖(糖化血色素應該控制在6.5mg/dl以下)、高血脂(壞膽固醇應控制在小於100mg/dl)、高血壓(血壓標準比一般嚴格,應控制在125/75mmhg以下)。

5.若出現蛋白尿,遵循醫師、營養師建議的低鹽、低蛋白飲食,因為攝取過多蛋白質和鹽分,會增加腎臟負擔,加重腎傷害。

高血壓

高血壓病人有2成機率、大約每5個之中有1個會演變成高血壓性腎硬化症,尤其是血壓控制不好、抽菸、肥胖、血中膽固醇高和有家族腎臟病的人,拿到尿毒症診斷書的機會更大,林口長庚醫院加護腎臟科主任方基存表示。

因為血壓高會增加腎絲球壓力,造成腎絲球硬化、纖維化,腎臟血液循環惡化、血壓又更高,造成血液中白蛋白流失到尿液裡,刺激腎臟間質發炎,惡性循環下,腎功能走下坡。

而且,腎臟本來就有調控血壓功能,兩者會互相牽制,高血壓會造成腎臟病惡化,而腎臟好壞也會反應在血壓上。短期可能因為情緒、急性心肌梗塞、腦中風等,發生在數天、數週內,也可能會日積月累到一、二十年,才賠上腎臟。

高血壓患者要護腎,方基存醫師建議:

1.控制血壓:控制在135/85mmHg,是防止腎臟惡化不二法門。

2.規律服藥:坊間流傳「降血壓藥吃久了腎臟會壞掉」是錯誤說法,用藥維持血壓穩定,反而能保護腎臟不再受傷。詢問醫師需不需要服用降壓保腎藥物。

3.監測尿蛋白:和糖尿病腎病變一樣,記得每半年詢問醫師需不需要驗微白蛋白尿。

4.低蛋白、低鹽飲食,減輕腎臟負擔。

5.平時則要注意,出現半夜要起床如廁一兩次的夜尿症狀、小便出現泡沫、變色等跡象,必須就醫檢查腎功能。

偏方、草藥、止痛藥愛用者

台灣人愛吃藥,尤其愛用草藥偏方,「台大一個月總有2、3個是吃藥吃到腎臟功能出問題,一年就多少?」台大醫院洗腎室主任吳寬墩觀察。

比利時的研究指出,會造成腎病變的中藥,主要是含有「廣防己」成分的馬兜鈴酸科。另外,中藥材裡的雷公藤、木通、山慈姑、山豆根、蜈蚣和班蟄對腎臟的毒害報導最多。會傷腎的西藥,法國的研究指出,第一是抗生素,其次是非類固醇類消炎止痛藥(簡稱NSAID),第三是放射線檢查用的顯影劑。止痛藥尤其要小心,它隨手可得,打著副作用小讓人不設防廣告,隱身在治筋骨痠痛或感冒糖漿成分裡,經年累月地用,腎臟就賠上了。

偏方草藥會引起腎臟發炎,組織纖維化,顯微鏡下看到的腎組織切片,就像被刀切割過的疤痕,且是永久損傷,可見其威力多大,陳漢湘指出。

不想養身反倒傷腎,最好:

1.謹慎用藥:尤其是成分不明的黑藥丸、偏方草藥不要吃,止痛藥、感冒糖漿、應該看清楚說明書,知道成分和副作用。

2.避免不必要的抗生素、顯影劑,尤其腎臟功能不好的人,就醫時要提醒醫生。

老人家

老人容易得尿毒症;和年齡有關,年過40歲,腎功能每年退化1%;罹患糖尿病、高血壓、等慢性病比例高,控制不好腎臟遭殃,或常需要做檢查,用顯影劑、抗生素機會比較多:加上身體老化,關節炎找上門,這裡痛那裡痠,常吃止痛藥,使得老人家成為洗腎大宗族群。

而台灣老人家得尿毒症比例居全球之冠,主要因為國外老人多獨居,可以自己決定不要洗腎救命,或因為負擔不起(在英國年過60洗腎要自費)而放棄,台灣則不管是獨居或三代同堂,中風或重病,有需要就洗。

老人家不想走上洗腎命運,最好:

1.控制好高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病,以免腎臟受累。

2.按醫囑服藥,如果同時吃好幾個科別藥物,請醫師注意,不要重複開藥或開藥性互斥的處方。

3.儘量避免不必要的顯影劑放射線檢查,非做不可,檢查前後要喝大量的水,可預防顯影劑對腎臟的副作用。

4.小心吃藥:尤其是成分不明的黑藥丸、偏方、草藥、補藥服用前要三思。

尿毒症全身症狀

●呼吸器官

呼吸困難、喘氣、呼吸有阿摩尼亞臭味。

●造血器官

貧血、出血、血液凝固障礙。

●腸胃器官

噁心、嘔吐、食慾不振。

●循環器官

高血壓、心臟發炎、充血性心衰竭、肺水腫。

●中樞和周邊神經

失眠、煩躁、肌肉痙攣、四肢麻木或像螞蟻爬行。

●肌肉骨骼

包括腎性骨病變、纖維性骨炎、骨軟化症等腎臟骨病變。

●外觀症狀

臉色蒼白、皮膚乾燥、流汗後皮膚有小小的尿素結晶,全身乾燥搔癢。

揪出微白蛋白尿,讓你晚20年變成尿毒症

台灣有近100萬人為糖尿病所苦。這病可怕的是它無聲無息地破壞腎臟、視網膜、神經和血管等全身器官組織,等到症狀出現,病情多半已經嚴重且難復原。世界糖尿病醫學會將今年11月4日世界糖尿病日主題訂為糖尿病腎病變,大聲呼籲醫師和糖尿病患者要注意腎病變,不要讓尿毒症找上門。

在家就可以檢查

判斷有無糖尿病腎病變的指標,必須監測尿液中微量白蛋白。但微白蛋白尿無法用肉眼觀察,得靠檢驗才知道。

傳統測試收集尿液測微白蛋白尿,比較麻煩。必須收集24小時尿液或將單次尿液送腎臟科或新陳代謝科檢驗室做專門處理,且一定要跑醫院,還要等上幾天才看得到報告。

最近由法國藥廠研發引進台灣的尿液檢測試紙,能夠隨做隨看,很快偵測出微白蛋白尿,將來病人甚至可能在家DIY,為自己腎臟健康把關。

新的微白蛋白尿試紙做法和傳統尿糖試紙類似,把淡黃色試紙放進解到尿杯裡的尿液浸濕,約1分鐘後,比對罐子上從黃色到綠色標示,即可測知有無微白蛋白尿和程度。

「方便、省時、敏感度高,」桃園國軍總醫院新陳代謝科主任石光中表示,對醫師在臨床上早期揪出糖尿病腎病變,儘快在第三期介入治療,至少可以延緩病人晚一、二十年洗腎。

正常人的尿液裡應該沒有或只有很少的蛋白質。每天排出量應該小於15毫克,如果尿裡蛋白質排出量每天介於30~300毫克,臨床上界定是微量白蛋白尿期,若每天排出超過300毫克,則進入蛋白尿期。

「出現微白蛋白尿表示身體已經發生初期腎病變,還可做為預測視網膜病變和高血壓嚴重程度指標,」石光中指出,糖尿病人若出現第三期腎病變──微白蛋白尿,應該盡快治療,因為這時的腎臟組織傷害是可以回復的,一旦進入第四期白蛋白尿期,受損的腎組織已走上不歸路,「第三期是黃金治療時期,」石光中強調。

尿毒症患者拿下世界第二不是壞事?

「有本事才能得到世界第二喔,」腎臟醫學會理事長楊五常說。

「洗腎學台灣,」腎臟科醫師出身的立委沈富雄常說。乍聽這話讓人愕然,醫生頭殼壞掉了?洗腎病人那麼多還說有本事?

因為尿毒症病人除非換腎,否則一旦洗腎就需洗一輩子,要讓病人存活下來,背後要有完善社會制度和進步醫療水準支撐,讓病人能洗得好又洗得久,這就是日本尿毒症患者比例最多、美國每年新增病例最多的原因,楊五常解釋。

目前大陸鄉村尿毒症病人洗腎要自己想辦法,英國60歲以後洗腎要自費,台灣在健保之前,尿毒症病人除非有公勞保,否則就需自費,「洗腎一年賣一棟房子」真有其事。

現在健保幾乎支付尿毒症患者所有治療,需要洗都納入。洗腎病人一年花掉健保費約200多億,將近6%的費用。

「尿毒症盛行率和國民年收、政府制度有關,更重要的影響是該國透析(洗腎)與腎臟移植醫療品質。最好的例子就是日本、台灣和美國,」美國《末期腎臟病年報》指出。

降壓保腎藥物,遠離洗腎威脅

長庚醫院加護腎臟科主任方基存表示:近十年開發出的血管張力素轉換抑制劑(ACEI)與第二型血管張力素接受體拮抗劑(ARB或稱AⅡA)不但可以治療高血壓、預防心血管疾病,還可以有效延緩腎病變進展,保護腎臟。

ACEI類藥物包括:Enalapril,Captopril,Monopril等。

ARB類藥物包括:Losartan,Valsartan,Irbesartan等。

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