我該用達文西手術開刀嗎?

圖片來源 / 陳德信
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2013/10/01 · 作者 / 郭佳容 · 出處 / 康健雜誌 第179期
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台灣各大醫學中心紛紛購置達文西機械手臂,密度是世界數一數二。術後傷口小、復原快,可是價格昂貴。到底自費的達文西手術是我該選擇的嗎?

因多顆子宮肌瘤每次月經一定大出血的陳小姐,醫生介紹了最新的達文西機械手臂手術開刀拿掉肌瘤,說是出血少、復原快,可是需要自費20萬……。

罹患攝護腺癌的林先生到泌尿科就診時,醫生也推薦他以達文西手術開刀。

到底達文西手術是什麼?需要花上十幾萬用達文西手術開刀嗎?

達文西是進階的微創手術 婦科、泌尿科應用最多

亞東醫院副院長邱冠明解釋,達文西手臂是全世界外科發展的趨勢,有醫療進步的積極意義,三年前他就建議院方建構達文西機械手臂系統,迎接高階微創手術的趨勢。

健保給付傳統手術的制度,使民眾開刀不用付太多錢,但達文西手術卻要自費5~30萬不等。到底民眾需不需要掏錢買單,則是見仁見智,各科別的應用也有不同考量。

基隆長庚醫院泌尿科主任吳俊德指出,達文西手術只是更進階的微創手術器械,不是新的手術方式;理論上使用更好的工具應該有更好的手術品質,但還是要看醫生的經驗和訓練程度。

且各科應用的情況也不相同,目前醫界公認最需要使用的手術是男性攝護腺癌,因為男性骨盆腔狹窄,且攝護腺被包覆在骨盆腔深處,傳統手術下,當醫生將一隻手伸入骨盆腔,幾乎就擋住所有視線,醫生大多在非直視的情形下,依靠觸感執行攝護腺手術。

內視鏡微創手術處理攝護腺更是具有相當難度,因為微創手術器械直進直出,很多角度只能依靠醫生自轉身體作為支點,卻還是有視野死角,且器械無法像人手一般靈活轉動,「能用內視鏡將攝護腺手術開好的醫生真的不多,」吳俊德坦白一般泌尿外科醫師執行攝護腺手術時的挫折,開不好可能影響病人排尿、性功能甚或直腸排泄的功能。

擁有傳統手術、內視鏡手術與達文西手術經驗的台北榮總泌尿外科主治醫師鍾孝仁更直言建議無力負擔自費項目的攝護腺癌病人使用傳統手術;如果經濟許可的人要選擇微創就開達文西手術;內視鏡手術效果不好,最好不要考慮。

近年來,婦產科手術應用達文西機械手臂已經超越泌尿科。在美國,婦科手術在45萬個達文西手術案例中佔了22萬,約佔半數。雖然婦產科的位置沒有攝護腺那麼困難,但國內首先將達文西手臂應用在婦癌的三軍總醫院婦癌科主任賴鴻政指出,過去用腹腔鏡執行婦癌手術,受限於視線和器械角度,有手術的極限,例如切除淋巴結無法像教科書要求的那麼乾淨,只能先大略手術後再輔助藥物治療,在醫界早已不是祕密。達文西手臂在淋巴結摘取與血管、神經、韌帶的剝離和縫合上卻有優於腹腔鏡的優勢。

而達文西在其他科別也慢慢發展起來,例如:肝膽胰、大腸直腸外科、心臟血管外科和耳鼻喉科。相較於泌尿科與婦產科,這些科別應用的器官雖然沒有位於深部骨盆腔組織,但有了達文西手臂放大的3D立體影像與更穩定的鏡頭,都可以幫助剝離神經、血管以及廓清癌症的淋巴組織,執行得更精細。

不適合組織沾黏的病人

不過達文西手術也有它的限制,一般不適合腹腔鏡手術的病人可能也不適合達文西手術,例如:過去開過多次手術造成組織沾黏嚴重的病人。

因為不論達文西或腹腔鏡手術,器械造成的第一個傷口都是在看不見的狀態下劃入人體,如果碰到沾黏的組織,很容易傷到器官的神經、血管。

除此之外,達文西機器人手臂幾乎可以應用在各種微創手術裡。

不過它最為人詬病的是高昂的價格,除了機器昂貴,耗材費也相當驚人, 每支器械都有不同價格,使用一支器械大約要3萬元,且每支器械都裝了原廠晶片鎖,使用一定次數後,即使消毒乾淨、沒有損壞,也不能再運作。每年還需負擔約400萬的維修費用。

這麼昂貴的價格,也是一些醫生對使用達文西手術有疑慮的理由。比如有醫學中心的醫生指出,達文西手臂機器是進口生意,對台灣醫療產業非但沒有幫助,反而是一種消耗。

目前,台灣擁有18台達文西機械手臂手術系統,對照鄰近的日本約百餘台、韓國約40台,相對於人口總數,台灣達文西機械手臂的密度是世界數一數二,幾乎從南到北的醫學中心都已備有達文西機械手臂。

雖然多位醫師表示,台灣不能自外於達文西微創手術的趨勢,但也憂心台灣一窩蜂購買達文西手臂,卻沒有發展出各具特色的醫療服務,甚至出現浮濫使用的情形。

目前國內還沒有建立執行達文西手術的門檻與標準,病人比較難掌握醫生對達文西手術的熟悉程度,除了多諮詢醫生的專業建議與病友的經驗之外,邱冠明也建議病人多與主刀醫師討論,了解醫生擅長術式,並與自身需求做綜合考量後再決定。可以參考達文西手臂手術網站,了解國內哪些醫生具有執行此項手術的原廠認證,不過這個也僅代表醫生曾參加2天原廠訓練,與醫生的手術經驗和純熟程度無關。

達文西機械手臂在各科的應用

■泌尿科

達文西手術在泌尿科的應用以攝護腺癌、腎細胞癌、腎臟輸尿管尿路上皮癌、膀胱癌、腎盂輸尿管狹窄最好用,另外超過100克的攝護腺肥大手術也可以考慮使用達文西手術。因各醫院、各術式不同,費用也不同,大約18~23萬。

攝護腺癌病人最在乎術後能不能好好保留排尿和性功能。攝護腺是包覆尿道的球體,製造液體以構成精液的一部份,底部緊貼着膀胱括約肌,手術需縫合尿道和膀胱以避免漏尿。鍾孝仁指出,傳統手術下,醫生往往只能縫6針,機器手臂至少能縫12針,縫合細緻,能縮短術後插導尿管的時間。

而排尿和性功能的神經和血管緊緊包覆在攝護腺之外,醫生必須在1~2mm的範圍內剝離出神經和血管,「就像是剝洋蔥皮一樣,需要非常細緻的動作,」吳俊德指出,且拿掉攝護腺時要避免傷及主管肌肉收縮與舒張的括約肌。

全球執行最多攝護腺手術的瑞典大型研究顯示,達文西手術在恢復排尿功能與保留性功能的比例上優於傳統手術。在美國100位攝護腺手術病人中,79%以達文西手術開刀,20%用傳統手術,只有1%以微創手術開刀。

達文西手術也能幫助保留腎臟,提高部份腎切除可行性,大幅縮短腎臟缺氧時間,降低術後慢性腎衰竭與罹患心血管疾病的機率。國內外腎臟癌治療指引中,4公分以下的腎臟腫瘤,部份腎臟切除是標準治療,但在微創手術的條件下,很多醫生做不到,要不就得做大傷口的傳統手術。

▼這類病人不適用

‧腫瘤太大或是腫瘤已經侵犯到鄰近組織,不適合開刀,當然也不適合達文西手術。一般做微創或達文西手術,攝護腺癌必須小於等於第三期,腎臟癌必須沒有局部侵犯及遠處轉移。

‧位於體外的腫瘤,例如:陰莖腫瘤,不需要在狹小空間做精細的切割與縫合,達文西手術的好處沒有那麼明顯。

■婦科

達文西手術應用在婦科有:子宮內膜癌子宮頸癌與早期卵巢癌,其他像是多發性或相當大顆的肌腺瘤、子宮陰道脫垂、子宮內膜異位與巧克力囊腫,都適合用達文西手術。費用約20~25萬不等。

子宮內膜癌是目前最具科學證據,達文西優於傳統手術的術式。透過達文西也可以幫助保留子宮頸和患者「原裝」的骨盆韌帶,這種次全子宮切除術,能避免日後膀胱陰道脫垂。

賴鴻政不諱言一開始很多醫生質疑用傳統腹腔鏡微創手術就可以把手術開好,為什麼要用到達文西手術,但愈來愈多醫生接觸後才慢慢確定達文西手術在婦科組織剝離與縫合的價值,例如:骨盆深處血管和輸尿管的分離,子宮肌瘤切除後的子宮縫合,與子宮脫垂手術精細的縫合技巧。傳統子宮脫垂手術必須打開肚子,病人受苦,而微創手術受限於角度相當難縫,醫生往往得花上數小時進行手術,無形中增加了病人的風險。

賴鴻政認為,未來簡單的婦科手術還是可以用陰道或腹腔鏡做,例如只做子宮切除的,肌瘤不大、單顆、位置比較靠近外部好處理的,或是沒有生育考量的患者,用傳統腹腔鏡就可以開得相當好,不需要用達文西手術。複雜的手術則可以用達文西手術,相較於傳統手術傷到血管、輸尿管、膀胱、腸子的機率較低,病人恢復時間也可以快得多。

▼這類病人不適用

卵巢癌腫瘤太大,手術過程中有擴散疑慮者,不適合達文西手臂。

台北榮總婦產部婦癌科研究室主任莊其穆提醒,微創或達文西手術都需要將二氧化碳打進腹腔形成氣腹以創造手術空間,此舉可能造成腹腔腫瘤擴散,特別卵巢暴露於腹腔沒有其他遮蔽,因此卵巢癌或較嚴重的子宮頸癌或內膜癌,不建議做微創或達文西手術。

■肝膽胰外科

目前達文西手術在肝膽胰外科的應用以肝膽胰切除為主,費用約20萬元。不過簡單的膽囊切除使用腹腔鏡微創手術即可,複雜的膽管和胰臟腫瘤,涉及周邊組織重建,比較需要使用達文西手術。

台大醫院一般外科主治醫師吳耀銘表示,過去八成以上病人得用傳統手術進行肝臟手術,必須在胸腹開倒T或形同賓士汽車logo形狀的大傷口,且術後傷口容易沾黏,微創手術比例僅佔一~兩成。現在在機械手臂輔助下,微創手術增加到四成多,手術傷口小,感染率降低,術後復原快。

從2012年開始到今年5月,台大共執行72例肝膽胰達文西手術,67例是肝切除,其中肝癌佔64%。吳耀銘說,由於台灣肝病人數較多,目前達文西手術在肝臟的應用,台灣已經居於世界領先地位。要跟上這個先端醫療趨勢,醫生必須先捨棄已經使用嫻熟的傳統術式,勢必得花更多時間學習,也需要更多醫生投入。

▼這類病人不適用

‧腫瘤大於10公分以上,不適合微創手術。

‧腫瘤位置比較高貼近大血管,用微創或達文西手術難度都比較高。

■大腸直腸外科

低位直腸癌位於深部骨盆腔,手術時需注意保留骨盆自律神經,以免影響排尿與性功能,特別適合用達文西手臂;胃癌需要細緻廓清淋巴組織,也適用。手術費用約20萬。

台大醫院大腸直腸外科主任梁金銅表示,達文西手術和腹腔鏡微創手術相同,傷口小、出血量低,可以降低併發症,對免疫力低、易有發炎反應的癌症病患來說,有醫療上的正面貢獻,且腸胃道癌症特別重視淋巴廓清,達文西手術能做得更精準。

低位直腸癌如果距離肛門5公分以內,手術時容易傷害骨盆自律神經與括約肌,使用達文西手術能提高肛門保留率,尤其是身材壯碩的男性,骨盆相當狹窄,相對於女性更難開刀,要保留肛門,達文西手臂手術是首選。

▼這類病人不適用

相較之下,高位直腸癌或大腸癌不太需要使用達文西手術。特別是大腸癌手術,大腸不同於直腸固定於骨盆,漂浮在腹腔中,手術時小腸也容易飄移阻擋視線,需大範圍撥開,此時達文西手臂反而較徒手操作笨拙,因此,梁金銅不建議使用達文西手術開左右側大腸癌。

■心臟血管外科

達文西手臂在心血管外科可以應用在內乳動脈摘取,或是瓣膜修補置換、冠狀動脈繞道手術、主動脈手術。費用從5~30萬不等。

不過邱冠明表示,目前達文西手術在心臟血管外科的應用,主要還是在入門級的內乳動脈摘取,摘取後血管吻合還是要靠傳統手術。目前心臟血管外科主流還是傳統手術,或是發展微創內視鏡手術。

心臟血管外科手術時間本來就長,且用體外循環維持心臟跳動,不能停用抗凝血劑,使得手術過程更容易出血,不適合小傷口手術。且使用達文西手術開刀時,可能因醫師不熟悉術式且機器移動較慢而延長手術時間,對病人安全不見得更好。

醫學研究報告顯示,用達文西手術的病人雖然住院時間、術後使用呼吸器與住加護病房時間最短,但手術時間、心肌缺氧時間以及使用體外循環的時間都最長。

邱冠明認為,目前內視鏡微創手術用在心臟血管手術,已經將傷口處理得很小,且相較於微創手術,達文西手術沒有很大優勢,卻耗費龐大資源,「去過南極大陸、登過聖母峰,不代表天天都要去,」邱冠明用這個比喻形容達文西手臂在心臟血管外科手術應用的困難程度。

邱冠明提醒,曾開過刀、傷口沾黏的病人,不適合達文西手術。

■耳鼻喉科

近年來耳鼻喉科也開始將達文西手術用於甲狀腺切除以及部份頭頸癌,但目前病例數不多,費用約15萬。傳統甲狀腺切除多會在脖子處留下疤痕,達文西手術從腋下進入手術,脖子不會留下明顯疤痕是最大的好處。

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