台灣需要以人為本的老人照顧服務

圖片來源 / 陳德信
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2013/09/01 · 作者 / 王品 · 出處 / 康健雜誌 第178期
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談照顧老人,究竟是誰來照顧?誰要付費?如何養出長期照護的市場?可以從韓、德、日、瑞典的做法來想像台灣該有的規劃。
誰的老年?

今天台灣四、五十歲到65歲的這群人,是所謂的戰後富裕世代。雖然童年普遍吃過窮困的苦,但多數靠自己的力量打拚到退休,經歷過台灣最好的經濟起飛階段,是資產累積最好的一群。但是他們也是看著台灣經濟進入衰退、年輕子女低薪化的一代,很多人現在可能正在讓子女靠。他們所期待的老年照顧是什麼?

30歲以下的年輕世代,正浮沉在台灣困頓的經濟態勢裡。薪水低,但物價、房價、育兒價,一價高過一價。不婚、不生、不養成為集體無奈選擇。他們所期待的老年照顧又是什麼?

65歲以上的老一輩,大部份是農家出身,習慣家裡「人多好辦事」,希望子女要常常出現在身邊、照顧生活起居。他們也比較多是沒有退休金的一代。根據內政部2009年《老人狀況調查報告》,65歲以上男性的經濟來源主要有三:子女奉養(38%)、自己退休金(27%)、政府救助(26%)。而老年女性主要靠子女奉養(58%),與政府津貼(33%)。他們是經濟與情感兩方面都比較依賴的世代。他們所期待的老年照顧是什麼?

福利的規劃與國家財政、經濟、及人民對未來的想像都有關。可以說每十年、二十年,世代觀念就不同了,對老年的想像也不同。我們今天談的老年照顧,到底是談誰的老年想像?誰要付費?又是誰在替誰規劃?


誰來照顧?

另一方面,根據行政院《長期照顧十年中程計劃》推估,2015年的長照服務對象(失能人數)近90萬人,但是推估該年的第一線照顧服務員只有約4萬7千人。衛生福利部長邱文達表示,長照保險法希望能於2014年立法通過,2016年以後真正執行。

比對上述兩數據,可知台灣長照保險規劃預留了大量「家屬」及「外勞」的照顧空間。預期長照保險將以「現金給付」的方式,讓民眾「領回自己繳的保費」,回家自行解決照顧需要。

國民年金是一個存錢的概念,年輕的時候存錢,老的時候領出生活費。那長期照顧的核心概念是什麼?是到底誰會伸出一雙手照顧你、你到哪裡去找這樣的照顧人手?如果台灣長照的規劃繼續想貪圖省事就發錢,那就會變成「開辦社會保險叫人民繳錢,卻不提供公共的長照服務」,將步上德國、韓國失敗的路。

根據德國政府聯邦健康部2012年公布的資料,從德國1995年開辦長照保險到2011年,未選擇住進機構、繼續住在自宅的老人中,始終有八成的人在領該國長照保險的「現金給付(純領錢,而非服務)」。2013年出版的專書,研究歐洲各國長照政策變遷指出,德國那些領現金給付的人中,其實有14%的人是想要領服務的,但是因為得不到服務而別無選擇領現金自行照顧。可見,長照是「服務在哪裡」而不是「錢在哪裡」的問題。


向主婦聯盟看齊,創造消費者就會產生服務者

瑞典、日本這些世界上有名的長壽國,都花很多心力建置出受歡迎又有永續性的長照系統。德國與韓國的例子則相反,服務不到位就開辦長照保險,從此變成惡性循環。人民等不及長照紛紛自求多福,自費僱用長照系統之外的外籍勞工。照顧的需求跑光了,服務供給當然就無法發展,公共的長照服務系統就始終建不起來。

這其實與消費者運動的「共同購買」道理一樣。當消費者團結的時候,就有力量影響生產端、影響價格、甚至跳出來自己生產;但當消費者一盤散沙,產品的決定權就完全在生產者手上。擁有約4萬位社員的台灣主婦聯盟生活消費合作社最近已經要從「生活材的共同購買」邁進「生活福祉的共同購買」。他們關心能夠普及共享、容納弱勢、促進就業的托老托小照顧服務在哪裡?

長期照顧是人力密集服務業,每到失業率飆高、景氣低迷時,政府就拚命鼓勵大家進入照顧領域來就業,卻不告訴我們做居家服務員一個月可以收入多少。一個公司如果沒有辦法說清楚待遇,怎麼有資格抱怨招不到人、留不住人!

事實是,2012年全國使用居家服務的人有33,501人,提供服務的照顧服務員有6,390人,平均每位使用者每月使用22小時 (衛生署《長照十年中程計劃》第10頁),推算得知,每位照顧服務員每月約分得115小時的工作時數(每週不到30小時),乘以照顧服務員的保障時薪150元,則每位照顧服務員每月薪資約為17,301元。但因為六千多位照顧服務員中,其實分為專職(4,080位)、兼職(2,277位)、與志願(33位)三類,實在難以知道把這份工作當專職者的平均月薪能有多少。不論如何,這樣的薪資水準合理嗎?有吸引力嗎?是一份可以養家活口的工作嗎?再者,那些所謂「兼職」的照顧服務員,是自願的兼職,還是因為所分得的工作時數太少,被迫成為兼職?

更何況照顧工作的辛苦勞累與被羞辱情境,讓人不得不對照顧工作者敬佩。照顧的對象可能是各種失能或失智狀況的人,有的人可能因為中風傷到腦部的語言系統,講出來的話都不是人話,完全是三字經,居家服務工作的辛苦程度與報酬不對稱,令人怯於走進。

誰的尊嚴與樂趣?

怎樣的照顧讓人有尊嚴?很多子女在發現父母失智後,因為擔心父母自己會走失,就整天把自己跟父母一起關在家裡。可是失智的人他並不知道他失智,他只覺得你為什麼要把我鎖在家裡?結果長輩責怪子女,子女滿腹委屈。

可以兼顧安全,又讓失智、失能長輩覺得有趣、有意義的地方,到底在哪裡?

談照顧老年生活時,除了富豪級的養生住宅看起來自由自在、獨立性十足之外,一般的養老機構都讓人有集體感過高、軍事化效率取向的問題,隱私與自主性不足,令人望而生畏。所以很多老人在考慮賣掉舊房子,搬到老人住宅去的時候,抉擇的考量主要是「交通方便」(方便自己出門,也方便子女與朋友來訪),而不是看重房間多大、設備多氣派、或是每天活動多豐富。因為每位長輩每天想去的地方、想做的事都不一樣。大家想享受自己安排自己的生活,不喜歡被別人安排。

因應長輩看重自主性,俗稱托老所的日間照顧中心,也應該讓失智與失能長輩自行決定他想不想參加活動、及參加哪一項活動。照顧工作的常態挑戰就是留意個別需要,並認真設計好玩的活動。

我在雲林縣老人長期照護協會的日照中心,看到長輩在玩夜市遊戲,套圈圈、迷你高爾夫、保齡球、丟沙包等。長輩們玩得很入迷、很想贏得獎品,每一輪每個人有三次投擲機會,投擲的時候,長輩自己專心,圍觀的長輩也專心。等投完三次之後,大家還一起報分數,並且心算累計分數。

整個過程饒富意義,因為或站或坐投擲圈圈,訓練了長輩的肌力與平衡。再者,分數報出來大家都有聽到,且大家還會搶答心算結果,這就是聽力與講話元氣的訓練。心算加法更是頭腦體操。以至於之前失智、失能、甚至失語情況嚴重,但開始參加雲林日照中心的活動後,身心各方面都變得靈活。

此外,又因為與人打交道要花很多力氣、費神,長輩回家自然睡得比較好。不像很多長輩因為關在家裡,完全沒有社會生活、缺乏與人互動、不需動腦,即便有外勞照顧,但身心健康仍快速退化,且非常不快樂。

雲林這個日照中心很成功的一點,就是做到照顧觀念調整,「能做的事情讓長輩自己做,不要替他做。」更有甚者是長輩還可以幫別人做,自助與互助。所以當早晨的菜販送青菜蔬果到日照中心時,長輩都搶著揀菜!那個菜的份量是要做給超過100個人吃的份量,但幾個長輩搶著做的情況下,沒幾下就揀完了。

如果是傳統觀念,就會設定「我們照顧你們,你們不用動手」的界線,辦出來的服務就會像個醫院,不是一個生活互助的地方。農業背景的長輩,勤快就是人生的成就,希望很多事情自己使得上力,不是被伺候著。

維持老者、病人能力到最後

這其實是瑞典與日本這兩個長壽前段班在多年實驗與犯錯之後,分享給全世界的寶貴教訓:「緩和照顧」的長照理念,老病擋不住,但要努力維持病人的能力,讓病人像人般生活到最後。

落實此理念的做法就是在照顧中出現非常多的對話討論、肢體互動、合作事情,自然產生長輩與照顧人員間的溝通及信賴關係,才是人的對待。

如果事情是大家一起做,看不出來誰服務誰,就會有一種自然相處、互助互惠的尊嚴樣貌。反之,如果我們的照顧服務發展出一種上對下的關係,那就非常扭曲。試想,誰要一直處在下面當一個忍氣吞聲的照顧工作者?忍氣吞聲的工作怎麼做得長久?怎麼可能有笑臉?

再如台灣失智症協會在台北開辦的「失智者互助家庭」,也是很特別的照顧概念。失智者家屬們在支持團體聚會的時候都說,他們一度都想過帶著失智的長輩去死!可見當沒有任何人來協助你、支撐你,或者讓你覺得這件事情原來別人也在煩惱時,你怎麼會知道有什麼出路呢?但是當大家把長輩帶出來,「易父母而陪之」,感覺就不同了。家人彼此已經看得很煩了,但與別家交換看就變得有意思。長輩也不覺得這是個照顧的場合,就覺得是來交朋友。

日本的科技早就足以發展遠距醫療,可是他們不這樣做,因為發現老人去看醫生是想要去給醫生摸一摸,他也想去摸摸醫生,看著醫生講話,並不是真的有什麼了不起的醫療問題要解決,而是想要接觸人。當然這造成了日本健保的資源浪費,可是,思考人的需求是什麼,再回頭來想制度要怎麼省錢。若繼續沒有人關照老人家,他只好自尋出路,就是用免費的健保頻繁看醫生。

所以長輩去日照中心還有一個好處,就是在日照中心裡能交到朋友、得到關懷,就可減少到醫院診間跟老友晤面聊天。日照中心的工作人員還會叮嚀長輩吃藥,不亂吃、不多吃、不忘記吃,也會陪去看病,幫忙說明長輩的日常狀況,也幫忙聽醫生交代的注意事項。

我認為在第一線、在社區裡關懷老人、替我們把關健保資源的,應該就是這些日照中心或居家服務的工作人員,而不是醫療系統本身。而台灣目前最缺乏的,就是這種以社區為圓心、以生活為重點、以人為本的長期照顧理念與服務。

(作者為台北大學社工系助理教授)

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。
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