牙疼治不好,小心三叉神經痛

圖片來源 / 陳德信
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2013/08/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第177期
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林女士,50多歲,牙痛頻繁發作,吃飯、說話都有困難。牙醫幫她抽了神經,但還是痛,牙醫再幫她拔牙,希望一勞永逸,但疼痛還是「健在」。
牙醫說,問題可能不在這一顆牙,再換一顆治療。她繼續被抽神經、拔牙,直到左上排8顆牙全被拔掉,牙齒和神經都沒了,但「牙痛」還是照舊。「我已經痛到活不下去了!」她痛苦不堪,甚至有自殺念頭。

世上怎麼有這麼難纏的牙痛?答案是,它根本不是牙痛,而是三叉神經痛

三叉神經是第5對腦神經,主管臉部、口腔的感覺,左右臉頰各一條,有三個分支分別通往眼部、上顎和下顎區域,因此稱「三叉」。拔牙時麻醉的就是三叉神經末梢的分支。

台北慈濟醫院口腔顎面外科主任夏毅然指出,三叉神經痛最常發生在第二、第三分支,這兩個分支正好通往上下顎骨區域,因此常被誤以為是蛀牙或神經壞死而引起的牙痛,不少患者犧牲了好幾顆牙,但疼痛依然存在,最後才發現「主謀」其實是三叉神經痛。

引起三叉神經痛的原因可能包括︰

動脈壓迫到神經 這是較常見的原因。夏毅然說,原本腦部動脈與三叉神經間有肌肉、脂肪和軟組織相隔,井水不犯河水,但可能因老化或其他不明原因,這層阻隔變薄或消失,動脈跳動因而直接壓迫、刺激到三叉神經,引起三叉神經短路、異常放電,造成疼痛。

此外,年長後動脈漸漸硬化、變彎曲,也可能壓迫到三叉神經。

腦部長腫瘤或神經長瘤 奇美醫院神經外科暨電腦刀中心主任張進宏說,小腦、橋腦角如果長了腫瘤,血管異常增生,可能壓迫到三叉神經,引起放電、疼痛。

此外,台北慈濟醫院神經外科主治醫師徐賢達指出,三叉神經本身也會長瘤(三叉神經瘤),同樣會引起神經放電、疼痛。

多發性硬化症 一種中樞神經系統(腦及脊髓)的疾病,造成神經周圍硬化,沒有舒展空間,誘發不正常放電。

帶狀疱疹的後遺症 夏毅然說,帶狀疱疹病毒很難完全殺死,它會殘存在神經周邊,當免疫力強時它躲在神經周圍,免疫力弱時就跑出來,引起不適。如果曾經得過帶狀疱疹,要特別小心這類三叉神經痛。

不過也有些三叉神經痛找不到原因。

別讓牙齒被「誤殺」

該如何避免牙齒變成三叉神經痛的代罪羔羊?醫師提醒注意兩者差異︰

痛感及持續時間不同︰三叉神經痛的感覺像觸電、電擊,發作時間可能只有幾秒到一兩分鐘,來得快去得也快,但疼痛極為強烈,病人常形容是「天下第一痛」、「畢生最痛」,每天可能不定時一再發作;牙痛則可能是鈍鈍的痛或劇痛,但持續時間相對較久。

疼痛的範圍︰牙痛比較局部,三叉神經痛起來會連臉皮一起痛。

有無誘發因子︰三叉神經痛常因臉部動作而誘發(如說話、進食、洗臉、刷牙、化妝、刮鬍子、打呵欠、吹到冷風或冷氣),牙痛則否。


吃止痛藥有沒有用︰用一般止痛藥可以減輕牙痛,但對三叉神經痛無效。如果吃了止痛藥,牙痛卻絲毫沒有減輕,要小心恐怕另有原因。

從X光判斷︰X光影像看不到蛀牙或牙齒有裂縫,也沒有牙周病牙髓炎等問題,敲牙齒也不會痛,就要懷疑可能是三叉神經痛,而非單純牙痛。

張進宏說,沒辦法用單一檢查診斷出三叉神經痛,通常會用排除法,比如先確定牙齒有沒有病變,然後從症狀、疼痛分布的區域、有沒有誘發因素去判斷是不是三叉神經痛。可能需做腦部核磁共振檢查(MRI),看是否長了腫瘤壓到神經或血管異常,引起三叉神經痛。

藥物+手術,減輕疼痛夢魘

3年前,高雄一名婦人因長期齒顎疼痛,不堪折磨,多次要求丈夫幫她自殺,丈夫一直下不了手,後來含淚將她掐死,引起軒然大波。醫師推測,婦人很可能是三叉神經痛,而不是牙齒的問題。

讓人痛不欲生的三叉神經痛,究竟怎麼治療?

■藥物 最常使用的是「癲通錠」(Tegretol,學名Carbamazepine卡巴馬平),是常見的抗癲癇藥物。台北慈濟醫院疼痛科主任李俊毅說,癲癇跟三叉神經痛無關,但同樣可能牽涉神經不正常放電,所以用抗癲癇藥物來穩定三叉神經,對許多病人療效不錯,但副作用是暈眩。

張進宏提醒,抗癲癇藥可能對極少部份病人產生嚴重的副作用「史蒂芬強生症候群」,這是一種藥物過敏反應,全身皮膚、黏膜會起水泡、壞死,嚴重時可能引發多重器官衰竭而致命。因此在醫師開立抗癲癇藥前,會先讓病患檢測是否帶有引起這種過敏反應的基因HLA-B1502。

除了抗癲癇藥,也可能併用非類固醇抗發炎(NSAID)止痛藥,加強抗癲癇藥的效果。藥物大約對七成的患者有效。

■阻斷治療及手術 如果藥物止痛效果不好,可能可以考慮接受阻斷治療或手術︰

•局部神經注射︰夏毅然的經驗發現,將類固醇經口腔注射到疼痛處,讓末梢三叉神經不要那麼興奮或水腫,同時繼續吃抗癲癇藥,可以降低疼痛發作的頻率。

這種局部注射也可藉超音波引導,更精準注射到患處。

•星狀神經節阻斷︰藉由阻斷頸胸交界處匯合的交感神經節來達到療效。治療機制不完全清楚,推斷可能是神經阻斷後改善頭頸部循環,達到止痛效果。

李俊毅表示,對藥物止痛療效不佳的病人,可以考慮同時執行星狀神經節阻斷以及局部神經注射提升治療效果。

由於頸部神經與血管分布豐富,執行此技術必須十分小心,可藉由超音波輔助來提升成功率並減少併發症。

•經皮神經節燒灼︰將濃度95%的醫藥用酒精注射到「作怪」的三叉神經,破壞、麻痺它,以紓解疼痛,但可能復發。

•高頻熱凝療法︰李俊毅解釋,這是一種在局部麻醉或輕度鎮定下進行的微創手術,將極細的探針在X光透視下,找到引起疼痛的神經叢,用熱能及電流刺激它,減少神經活性,但可能復發,且可能有臉麻、咀嚼無力的副作用。

•微血管減壓手術︰是一種開顱手術,神經外科醫師從耳後、後顱窩處開洞進入,找到動脈壓迫三叉神經的地方,在動脈和神經間放一片墊片,吸收動脈跳動時的震動,讓三叉神經少受干擾。

不過徐賢達提醒,這種手術風險較高,因為神經、血管都很微細,旁邊又有腦幹、大血管,萬一手術時大血管受損、破掉,會變成腦出血,後果嚴重,因此年紀大、有心血管疾病者要審慎評估。

同時,如果懷疑是帶狀疱疹引起三叉神經痛,就不適用高頻熱凝療法或微血管減壓手術,因為不是動脈壓迫神經引起的,只能服藥減輕疼痛。

•電腦刀︰用高劑量放射線燒灼三叉神經,降低敏感度,但可能也有臉麻的副作用。張進宏指出,藥物治療無效且不適合開顱手術者,健保審核後會給付電腦刀手術的費用。

三叉神經痛、肋間神經痛和坐骨神經痛被認為是人體最難治療及治癒的三種疼痛。多位醫師均指出,三叉神經痛可以藉藥物及手術減少發作頻率、減輕疼痛,讓病人日子好過一點,但不容易完全治癒,可能不時還是會「電」一下,患者可能必須長期接受治療,並想辦法跟它共處了。

一分鐘醫學教室 

三叉神經:主管臉部及口腔的感覺

腦神經有12對,三叉神經是第5對,從腦幹延伸出來,先形成神經節,由此分出三大主要分支,再分出其他小分支,將感覺從臉部傳達到大腦。

三叉神經痛好發在中高齡女性,原因不明。多數是其中一個分支發生疼痛,較少兩個分支一起發作。



按壓5穴位,減輕三叉神經痛

奇美醫院中醫部主治醫師鍾玄夫建議,三叉神經痛發作時,可按壓以下穴位,減輕疼痛:承泣、四白、顴骨翏、巨骨翏、地倉,針灸以上穴位也可以緩解痛感。



鍾玄夫說,除了按壓穴位,當三叉神經痛發作時,也可以沿著疼痛處輕按,找到特別痛的地方,但不按這個痛點,而按周圍,慢慢揉開,有止痛效果。

常用來治療三叉神經痛的藥物是清胃散加減,需視患者不同證型(風寒、風熱、肝火、痰火、血瘀等)調整用藥。

按壓胃經穴道可止痛 

承泣、四白、巨骨翏、地倉,這4個穴位均屬胃經,在臉部呈直線排列。三叉神經分支的走向與胃經的分支接近,因此按壓胃經穴道可止痛。

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