PRP、玻尿酸……我該用肌肉、關節的另類療法嗎?

圖片來源 / 呂恩賜
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2013/08/01 · 作者 / 李宜芸 · 出處 / 康健雜誌 第177期
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肌肉、關節痠痛怎麼治都治不好,醫師說現在自費打PRP、增生注射治療、震波、乾針、玻尿酸就能好,有影嘸?
70歲的陳媽媽右腿痠麻,經檢查發現脊椎上長了骨刺,骨科醫師宣判只能開刀。抗拒開刀的陳媽媽,就找醫師打了幾次「增生注射」。現在人生從黑白變回彩色,早上可以去公園做晨操、晚上跳國標舞。

媒體報導資深藝人豬哥亮「用自己的血治膝痛」,報導說這招「PRP」,讓豬哥亮痛得不能走的膝蓋,注射後一小時後就不痛了。

除了增生注射、PRP,還有震波、乾針與玻尿酸,這些都是過去復健科、骨科不常聽到的治療方法,到底這些療法的原理與神奇之處在哪裡?又有哪些爭議?哪些病患需要打、哪些不需要?《康健》探訪骨科與復健科專家為您解惑釋疑,提醒讀者,面對久病不癒的肌肉、關節疼痛想要嘗試新療法時,要先「停看聽」。

【震波】

足底筋膜炎、慢性肌腱炎、鈣化性肌腱炎可考慮施打


震波是高聲波的能量聚焦,最早用在腎臟與膽囊結石的體外碎石,後來運用在鈣化性肌腱炎,因為發現有未鈣化的肌腱因此變好,最後廣為應用在慢性肌腱炎的患者。

台大醫院復健部主任王亭貴表示,其實震波、增生注射療法、乾針,都是以同一個原理「破壞組織再重新生長」,解決慢性肌腱炎的問題。

如網球肘的病人,受傷三個月仍好不了,這時已經不是急性發炎,而是因為肌腱反覆發炎、「不完全癒合」導致慢性發炎,「肌腱受傷後,需要大約六週的時間讓肌腱復原,但大部份病人無法休息這麼久,兩、三週就開始亂動,肌腱就會不斷慢性發炎。目前大部份不會好的肌腱炎,就是不完全癒合造成的,」王亭貴解釋。

要讓慢性肌腱炎痊癒,就要讓它在醫生控制下再發炎一次,「震波會讓肌腱產生受傷、發炎,這次就請病人六週不能亂動,讓肌腱重新痊癒,這是目前對慢性肌腱炎最有科學證據的療法。」

不過震波療程健保並不給付,總療程約需3~5次,一週一次,價格約2000~3000元,依機器不同而有不同價位。

【增生注射療法】

◎慢性肌腱炎、足底筋膜炎可考慮施打


相較於震波的高單價,增生注射療法是許多復健科醫師認為便宜又有效的治療方法。

增生注射療法中的增生劑,目前以20%高濃度的葡萄糖水最為常見。將葡萄糖水打在肌腱與骨頭的交界處,又稱著骨點,因為人體葡萄糖濃度約為0.09%,因此在患部注射濃度20%葡萄糖水,經過滲透壓作用,該區域細胞萎縮、死亡,引起發炎反應後,重新再生長細胞。

增生注射療法在臨床效果很不錯。泰合復健科診所院長許瑞仁說他剛聽到這個療法時,覺得很不可思議,但實際操作後發現病人反應很好,許多多年疼痛的患者,因為施打了增生注射而得到了緩解。

許瑞仁有位七十多歲的病患,年輕時曾經當過體操雙槓選手,不慎在換槓時撞擊到腋下。年輕時偶爾隱隱作痛並不以為意,隨著年紀增長,疼痛開始作怪,半夜翻身、穿衣服拉扯到會突然劇痛,老伯伯在大醫院檢查、治療兩年半未見起色,最後接受增生注射治療,打了三次老伯伯就說他「病好」不來了。

甚至許瑞仁自己也常幫自己的慢性疼痛打增生注射治療,他提醒,打增生注射時患部會很痠痛,如果沒感到痠痛很可能是為了減輕病人疼痛而在增生劑中加了局部麻醉藥,以減輕病患不適,不過少部份人對麻醉藥可能有不良反應,病患施打前需要與醫生詳細討論增生劑的內容物。

施打增生注射以單點計費,健保不給付,一點約50~200元,視醫師判斷病患症狀,有時一次需要打很多點,2~3週一次,療程需依病患狀況調整,約需打4~8次,醫師建議打完增生注射後可適度運動,並治療到日常生活沒有症狀為止。

【乾針】

◎肌肉緊繃、慢性肌腱炎、肌筋膜疼痛症候群


乾針也是復健科醫師在治療時會使用到的手法之一,潘健理診所復健、疼痛雙專科醫師潘健理又稱它「放筋針」。

乾針是用中醫針灸的針,或是空針筒上面的針來治療。不同於中醫將針扎在穴道上,乾針主要有兩種作用,一種是扎在筋膜上,幫助放鬆緊繃的肌肉,許多病人在一扎針下去就可以感受到疼痛減輕3~4成,就是因為長期緊繃的肌肉因扎針得到緩解。

另一種方法就是用針反覆在患處扎針讓該處受傷,重新生長,此時乾針原理與震波、增生注射療法相同,都是破壞組織進而讓組織重新修復,因此王亭貴又笑稱乾針是「窮人的震波」,除了比較便宜外,「打震波是以能量聚集在患處,患處以上的組織並不會受傷,但乾針的針扎,仍要注意有傷害神經、血管的風險。」

許瑞仁說,特別要注意許多長期疼痛的病患,會出現「傳導痛」,又稱轉移痛,疼痛原因可能來自其他病灶,譬如病灶可能在肩膀,卻導致病人覺得手臂、手肘或手腕疼痛,醫生必須找出疼痛的主因,才能確實地治療病患。許瑞仁透露,曾有一名病患因為手臂與肩膀痛,在其他診所花了6萬元打了30次震波,卻不見病情好轉,許瑞仁發現病灶並非在痛處,問題是出在肩膀後側的旋轉肌腱有硬結,因此改以在肩膀後側乾針治療,病人才獲得緩解。

一名病患腳底疼痛三個月了,但許瑞仁經超音波、電療與雷射治療後,病患的疼痛仍存在,後來檢查出病患小腿肌肉緊繃,判斷腳底疼痛是小腿所引起的,因此使用乾針治療小腿,並教導病人伸展小腿肌肉,腳底疼痛才逐漸改善。

乾針治療一週可以治療1~2次,療程需要3~5週,一針約100~200元左右。

【玻尿酸】

◎輕、中度退化性關節炎


玻尿酸因用在整形與美容上而廣為人知,其實玻尿酸還可以運用在骨科上。台北榮總骨科部運動醫學科主任馬筱笠指出,玻尿酸打入關節腔內,可以保護關節軟骨,幫助退化性關節炎患者潤滑,「不過目前認為對於中度以下、不太嚴重的關節炎是有幫助,臨床上有很多重度關節炎打了沒有效。」

台北榮總骨科部骨折創傷科主任陳威明也說,玻尿酸多用在輕、中度的關節炎,且目前臨床觀察,只有三分之一的人有效,療效也只持續3~6個月。所以除非是病患腸胃不好無法使用止痛藥,或在同一家醫院保守治療超過半年以上,符合健保規定,他才會幫病人打。

健保給付施打玻尿酸條件:超過60歲、經X光確診是膝關節退化性關節炎患者,需在同一院所保守治療半年無效,且未達置換人工關節的程度,可以施打玻尿酸,一週一劑,一年最多兩個療程,且不得合併使用消炎止痛藥、類固醇與復健治療。

若病患要自費打玻尿酸,一針約1500~20000元。

【PRP(Platelet-rich plasma,高濃度血小板血漿)】

◎慢性肌腱炎、初期退化性關節炎患者在其他療法無效後可考慮。


相較於前四個療法,PRP在醫界仍爭議不斷。

PRP因富含生長因子,可以直接幫助受損的軟組織癒合,因此不像震波、增生注射療法、乾針是先破壞組織再重新生長。

馬筱笠解釋,身體受傷後,血液中的血小板會促進血液凝固,血液裡頭也有很多生長因子,有些會促進組織癒合,有些會造成發炎。PRP就是將血漿離心出促進組織癒合的血小板與生長因子而得名,取得方法也很簡單,先從病人身上抽一管血,放入離心機後,分離出高濃度的血小板血漿,濃度因人而異,大約是一般血液中的2~5倍。

不過因為PRP是從自己的血離心出來的,安全、方便,療效與原理聽起來很有說服力,再加上歐美的職業運動球員,如Kobe Bryant、老虎伍茲都曾在受傷部位使用過PRP,讓他們受傷部位癒合速度增加,提早回去球場,也因此帶動歐美風潮,近一、兩年流行到台灣。

但只要幾cc的PRP就能夠讓被醫生宣判開刀的病患不用挨刀,似乎有些太神奇了?

◎PRP目前證據仍不夠扎實

馬筱笠直言,目前有很多基礎研究,發現PRP很好,也慢慢開始在臨床上針對一些軟組織損傷、慢性發炎、或是在手術中添加PRP的效果進行實驗,「目前為止大型的前瞻性研究仍不多,雖有幾篇但還不能代表它真正的效果。」

王亭貴也認為,「PRP有可能有效,但是以科學來說,目前研究做的時間都還不夠長,證據尚不足。」

的確,到美國骨科醫學會(AAOS)的網站搜尋PRP,一篇PRP治療肌腱病變(tendinopathy)的文章中,多名專家也討論到PRP對於部份病人有快速的舒緩效果,原因為何尚不知道,且療效差距仍很大;同時,PRP為何可以促進組織修復的機轉也尚不清楚;使用PRP治療時,也需要與其他治療,如冰敷、物理治療等等合併使用;整體而言,專家們對PRP的了解尚在起步階段,也還需要更多雙盲與隨機研究。

已經為一百多位病患施打過PRP的潘健理,也只針對現有論文研究出PRP有療效的症狀為病人施打,「PRP現在的確還有疑慮,我在施打前都會讓病人清楚知道PRP並非萬靈丹,視部位、症狀嚴重程度、體質、注射次數,只有60~85%的療效。」

所以,一針1萬5千元的PRP,並非適用於所有的病患,病患在施打時,也必須有心理準備它可能沒有效。

◎哪些病人可以考慮PRP?

首先,王亭貴認為,PRP目前對於慢性肌腱炎的證據較強,網球肘、足底筋膜炎的證據應該夠。但在肩膀部位,因為肌腱多、也較複雜,所以很難確定是哪條肌腱受傷。

至於PRP對關節炎是否有效,馬筱笠認為,目前對於骨關節炎的治療尚不明確。但最近有幾篇研究認為PRP對年輕、較不嚴重的退化性關節炎長期效果比較玻尿酸好,「不過是否真正代表PRP的效果還需要後續研究支持,」組織修復是需要很多因子幫忙,就像蓋房子需要鷹架、磚塊等等,尤其退化性關節炎因素太多,PRP只是生長因子,可能還需要其他因子協助。

馬筱笠建議,年輕提早退化,如四、五十歲中度以下的關節炎患者,如果治療方針的療法都試過,還是不舒服再來考慮試試看PRP,「年輕關節炎病患才是我們應該去積極延緩他的關節退化,年輕人組織再造能力也會比較強;六、七十歲的關節炎患者則是要讓他知道這是正常的老化過程。」

潘健理則是根據目前PRP已有研究實驗有效的病症才予以施打,「不同位置結果不同,並非每個點都是百分百,像肩膀的問題目前完全沒有PRP的角色,」潘健理強調。

王亭貴也提醒,醫師在施打前,必須要非常清楚病人關節的狀況,只是急性受傷或發炎,並不需要PRP。

因此,潘健理在施打PRP前,為了確定病患關節損壞情形,甚至會請病人到大醫院做磁振造影(MRI),他才能清楚病患關節損壞的情況,「因為軟骨損壞的情況X光片是看不出來的,」潘健理說,若發現病患軟骨損壞情況嚴重,他反而建議病患直接開刀。此外,對於一些結構比較複雜的關節,如髖關節、踝關節、肘關節等等,則需要用超音波導引才能施打到對的位置。

潘健理提醒,除了病患要搞清楚自己的病情是否適合打PRP外,有些病人其實本身就不適合打PRP。在施打PRP前,潘健理會先了解病患血液的品質,如果血小板不足、有肝硬化(血小板會不足)的患者、全身性感染的患者都不能施打。另外,吃抗凝血劑的心血管疾病患者,需要停藥三天。

潘健理指出,目前療程開始到結束需要施打1~3次,若有療效,大約平均持續9~12個月,有可能效果更長,只是目前實證研究尚未觀察到一年以上。

先從正規療法、改變生活習慣開始

看了這麼多療效,你是否也心動?不過受訪醫生都提醒你,這些療法並非百分百的萬靈丹,而且只適用在半年以上的慢性疼痛,也不適合在第一線治療。如果只是打球或是摔倒造成的急性扭傷、拉傷,一般的復健治療就可以治癒。

對於長期肌肉、關節疼痛的病患,仍得先從正規療法開始嘗試,如止痛、超音波、物理治療等等,若幾個月後還是不見改善,再由醫師建議、考慮自費使用這些療法。

王亭貴建議,先做傳統復健,如物理治療或超音波,如果治療了一個月到六週都沒有一些改善,下一步可以試試看增生注射治療;如果病患沒試過類固醇,他也可以試試看。再沒療效再嘗試骨震波,最後才走PRP。

而且就算使用這些療法,改善了疼痛的狀況,並不代表你就完全痊癒。許瑞仁提醒,還是要改變導致疼痛的生活習慣。他舉例,如果是因為蹺腳導致骨盆歪掉引起不適,即便治療好後,生活習慣不改變,疼痛還是會慢慢回來。

馬筱笠指出,骨科目前對於退化性關節炎的治療,最重要的還是「教育」病人,而非靠藥物治療,病人需要認知到這個是老化的一環,而目前對於退化性關節炎的標準療法還是要靠減重、肌力訓練與改善生活習慣,如很喜歡爬山的人一旦爬山膝蓋就痛,就應該找尋其他的運動來替代。

「如果你今天BMI 30多,但不減重、不改善生活習慣,仍是持續磨損關節,這時病人說要打PRP、玻尿酸也不會有用,」馬筱笠說。

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