台灣急診教父卜樂得 不讓病人當白老鼠

圖片來源 / 陳德信
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2006/07/01 · 作者 / 梁嫣純 · 出處 / 康健雜誌 第92期
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因為這位加拿大人,台灣急診醫學制度得以建立。

一個急診病人非常感激把他從鬼門關救回來的陳醫師,「醫生謝謝你,我會寫信告訴你們主任,叫他好好獎勵你。」「我就是急診醫學科的主任,」陳醫師向病人表明身份,病人一臉驚訝:「主任也要來看急診?」陳醫師理直氣壯地說:「當然要,有時候三更半夜也看得到我。」

這是真的。長庚醫院各院區的急診部門,24小時都有主治醫師在現場跟死神搶病人,就連主任級的醫生也要上大夜班。而且這樣的現象在其他醫院也愈來愈普及。

急診現場有訓練有素的急診專科主治醫師,領導著整個急救團隊,能確保急診病人在第一時間得到專業的急救照護。

但在十幾年以前,這是很難想像的畫面,因為那時的急診室,幾乎等於是各醫院的「新兵訓練中心」,被送進急診室的病人,只能任憑還在學習階段的年輕住院醫師、甚至是醫學系還沒畢業的實習醫生在自己的身上「練習」。

高雄醫學大學附設醫院腫瘤外科主任沈茂昌三十多年前當實習醫生的第一個晚上,就被派到急診室值班,整個急診室空蕩蕩,除了他以外沒有別的醫護人員。「那天晚上我真的是嚇死了,」他對《康健》記者透露當時的心情。當年他畫了一幅「銀蛋」(Intern,實習醫生)漫畫,年輕醫生(就是他)跪在急診室的小矮凳上祈禱:「銀蛋第一天就在急診值班,請主賜給一個平安夜,希望今夜沒急診,阿門。」

10多年前,擔任長庚醫院院長的張昭雄意識到這個問題的嚴重性,「最急、最需要馬上做判斷的病人,怎麼不是有經驗的主治醫師來看?」而且這些年輕醫師只是來急診「輪班」幾天或幾個月,「搞死了幾個,懂(急救技術)了以後就要走了……」張昭雄用比較極端的例子來形容。

位於高速公路交流道旁,林口長庚醫院的急診病人數很多,但年輕醫生的經驗不足,容易發生醫療糾紛。張昭雄認為「這不只是糾紛,更是生命的問題,不是賠錢了事就算了,」他提出他的想法,也獲得了台塑企業董事長王永慶的支持。

於是,透過當時長庚醫院的神經外科顧問費宏德醫師(Dr. David Fairholm)介紹,張昭雄請來了同樣是加拿大籍、具有美國及加拿大急診醫學專科醫師執照、加拿大家庭醫學專科醫師執照的卜樂得,來長庚擔任顧問,協助急診醫學科的建立。

只是張昭雄也沒料到,卜樂得的貢獻,不僅是協助長庚醫院創立了全國第一個專職的急診醫學科,還改變了整個台灣的急診醫學。加拿大牛遇上台灣迅猛龍

卜樂得具有開創者的性格,愛冒險、喜歡接受挑戰,這是他選擇當急診醫生,也是他來台灣的原因。

1989年,卜樂得帶著懷孕的妻子、4歲的女兒、1歲的兒子,還有滿腹的理想來到台灣。

但是頭兩年所有的計劃幾乎都空轉,因為卜樂得不了解台灣的官僚文化,找不到施力點。他搞不懂「口是心非」的社交手腕,許多部門主管當面都說「好,沒有問題」,實際上卻不支持急診醫學科的建立。只能靠著張昭雄的命令,逼著內科部的主治醫師到急診室來輪值。

但是張昭雄和卜樂得都明白,輪流來急診室值班的醫生,不會用心耕耘這個地方,「今天遇到的問題,撐一下,明天就不關我的事了」是許多人的心態。唯有成立專職的急診醫學科,由一群人專門負責急診醫療,他們才會想辦法去解決問題,努力讓這個地方變好。

1990年4月,在院內各專科的反彈聲浪中,林口長庚醫院急診醫學科硬生生成立,現任壢新醫院副院長的廖訓禎,是第一位自願「下來」急診的主治醫師,擔任當時的急診內科主任。

「因為被莊逸洲的一句話激到,」性情中人的廖訓禎,就此放棄大好前程的血液腫瘤科,踏上前途未卜的急診不歸路。至於當時的長庚醫院管理中心主任莊逸洲到底講了什麼話?他自己都記不清了。

起初,廖訓禎帶著懷疑的眼光看卜樂得,「一個老外有什麼稀奇,為什麼他講的大家都要聽?」後來他被卜樂得的理念說服了,相信卜樂得的計劃確實可以改善急診醫療品質,於是兩人成為最佳戰友,張昭雄則是他們的強力後盾。

曾有行政人員幫廖訓禎取了一個「迅猛龍」的綽號,因為他的反應快、執行效率高、而且很強勢。卜樂得則說「他扮黑臉,我扮白臉」,兩人各司其職為長庚醫院急診醫學科奠定了基礎,成功創立了全國第一個,24小時有急診專科主治醫師在現場診治病人的急診部門。

除了急診醫學科,「外傷科」也是卜樂得在張昭雄支持下的重要建樹之一,現任中國醫藥大學附設醫院副院長、也是台灣外傷醫學會理事長的陳瑞杰,以及林口長庚醫院外傷中心主任方禎峰,都是當年併肩作戰的夥伴。

卜樂得引進了「外傷緊急處理小組」(Trauma Blue Team)的概念,當接獲「119」通知有重症外傷的病人要送來前,就開始啟動這個機制,外傷科和急診醫學科的團隊必須先到現場準備好等著迎戰死神,把握黃金搶救的時間,而不是等病人到了急診,才通知外科醫師。

此外,卜樂得認為真正的急診醫師應該是「全方位醫師」,有能力在第一時間處理所有的急症病患,而不是「頭痛就叫神經內科來醫頭、腳痛就叫骨科醫師來醫腳……。」

所以,卜樂得堅持急診醫學科的住院醫師不能只在急診部門受訓,還須輪流到其他專科去「學功夫」、去看急診病人到了病房之後的結果是如何,這對於醫生在急診現場診治病人很有幫助。

但是計劃剛開始實施時,大部份的專科多不願意配合,認為「你們急診科的住院醫師,為什麼要我們幫忙訓練?」經過卜樂得以「怎麼做對病人最好」,而不是「怎麼做對急診科最好」為出發點與各專科溝通討論後,漸漸地得到認同與支持。

林口長庚醫院急診醫學科主任邱德發表示,這個制度不只長庚醫院體系已經實施了十多年,現在更已經推廣到全國。衛生署2006年4月公告的《急診醫學科專科醫師訓練課程基準》中規定,三年的急診住院醫師訓練課程中,至少要有12.5個月的時間,安排到內科、外科、小兒科……等各個專科去受訓。

當年卜樂得訓練的住院醫師,現在大多已經是能影響大局的主任級醫生,也在台灣急診醫學會擔任要職。邱德發表示「卜樂得是一個典範,」他帶給台灣醫界的觀念,這麼多年來持續在長庚醫院的急診醫學部實踐,也影響著急診醫生們如何努力,讓台灣的急診提昇到更好。

長庚醫院種種「破壞行規」的做法,對其他醫院形成很大的壓力。中國醫藥大學附設醫院副院長陳瑞杰表示,長庚建立了一個成功的急診模式,其他醫院認為不能輸給長庚,甚至要比長庚做得更好,而產生良性的競爭。

「前瞻的人,常常都要挨罵,」張昭雄談起當年急診醫學科的「創業維艱」,非常佩服第一批勇敢投入的「先鋒部隊」,還有卜樂得鍥而不捨的精神。他形容卜樂得「薪水又沒拿多少,還要跟很多科及其他的醫院fight(戰鬥),他來台灣是真的想把事情做好。」

問卜樂得是否曾經因為挫折而有過放棄的念頭?他認真地沈思後回答:「有,但是時間很短,大概10分鐘吧。」生肖屬牛的他形容自己就像牛一樣,確定了目標就一直往前走,碰到了障礙就想辦法移開,還是不行就繞道,「一次不成功,再試第二次、第三次……。」

例如推行「高級心臟救命術」(ACLS; Advanced Cardiac Life Support)訓練課程,卜樂得就試了三次才成功。

因為台灣的醫生向來是通過了專科醫師執照考試後,就再也不必接受訓練、測試。但是卜樂得建議全院的醫生都應該接受高級心臟救命術的訓練,課後還要通過學科和術科的考試取得證書。因為它是一個國際標準的作業流程,讓大家在急救時有共同的語言、共同的想法,能夠在緊急的黃金時間裡達到急救的目標。

但是這項違反傳統的提議,又引發一片反對聲浪。

直到一位重要人物在長庚醫院發生嚴重的藥物反應,在場的醫護人員卻沒有及時提供正確的急救,導致缺氧過久而造成植物人的意外。張昭雄下令所有的醫生都要通過這個課程,不論是主任級、教授級的醫生,連他自己也親自來聽課。

卜樂得的目標還不只在長庚醫院,他也想把這個觀念推向全台灣。他提出國際研究對這個課程重要性的證據,說服了心臟醫學會、急診醫學會及急救加護醫學會突破專科間的門戶之見,共同創立「高級心臟救命術聯合委員會」,合力在全台灣推廣這項課程,後來麻醉醫學會及重症醫學會也加入行列。

現在全國的醫院評鑑標準已經規定,所有醫院急重症單位的醫護人員都必須通過「高級心臟救命術」訓練課程。邱德發表示,台灣在這方面的推行及教育訓練的完整性,是全亞洲做得最好的。

此外,卜樂得提倡急診醫療的範圍不只在醫院,到院前的救護品質也是一大重點。初到台灣時,他發現台灣的救護車還處於「載了就走」的階段,不懂得把握黃金時間做適當的處置。

於是他到警察大學去教研究生如何建構到院前緊急救護系統,也用不流利的中文教消防弟兄到院前救護的觀念和技術,還曾到小學去教小朋友急救的常識。

卜樂得的教學技巧生動活潑,不只是放幻燈片講理論,還會模擬實況教學員實際操作。無論是專業的醫生、護理人員、大學生或消防隊員,他都有辦法讓學員在互動的模式中,獲得實用的知識和技術。堅持做對的事

卜樂得引進了許多北美國家的醫療觀念,雖然有些與台灣醫界行之已久的習慣不同,但他會想盡各種方法來說服台灣(至少長庚)的急診醫生「做對的事」。

例如在急診現場經常需要對危急的病人,從嘴巴插入直徑約小指粗細的管子到氣管內,這個動作非常類似吞劍的特技表演,會造成病人極度的痛苦,意識清醒的病人一定會做本能性的掙扎。

但是以往在台灣,無論是病房或急診室,都是採用土法鍊鋼的方法,一群人合力把病人抓住,不准他反抗,然後強行把管子插進去。技術不好的醫生,常常無法一次就成功,病人就在病床上不斷地掙扎,甚至造成氣管破裂、四肢瘀青……慘不忍睹。

卜樂得把人道插管的觀念,帶進了台灣,「高級心臟救命術」的課程中就有教導。對於有意識的病人,要考慮到人權及病人的感受,插管前必須先打三種藥(降低喉嚨反射、鎮靜劑、及肌肉鬆弛劑),讓病人睡著,並降低插管時可能造成的傷害。

但是台灣醫生的觀念比較保守,擔心多打藥會多風險。於是卜樂得就和大家分享國外的一項個案研究發現:有一位小朋友被插管時因為沒有打鎮靜劑,而需要接受心理治療,那一次插管的恐怖經驗足以影響他的一生。這個例子說服了長庚的急診醫生,但是大家還是有心理障礙。

所以卜樂得就邀請國外的講師來台授課,並在林口長庚的急診現場一個一個帶領,督導醫生們該怎麼做。

十多年來長庚體系的急診醫生已經習慣了人道插管的方式,從長庚急診離開的醫生,也把這種觀念帶到另一個醫院的急診部門,例如壢新醫院、新竹南門醫院、花蓮門諾醫院……。

卜樂得的堅持原則,也表現在生活上。

身高190公分的他,每次來台灣都坐經濟艙,即使長庚醫院願意支付商務艙的票價。從加拿大到台灣要飛十多個小時,身材高大的他沒有一次睡得好。

今年5月急診醫學會邀請包括他7位加拿大的講師來台灣授課,為了體貼他們長途飛行的辛苦,全部安排了商務艙的座位。但是卜樂得還是堅持自己要坐經濟艙,他的朋友胡百敏不解地問他為什麼那麼固執?「我們不能對誘惑妥協,」卜樂得認為坐商務艙是一種浪費,違反了他的原則。

他總是用讓人最舒服的方式,傳遞他的想法。

2006年5月在一場緊急醫療研討會上,台上的加拿大講師在講課,台下的手機鈴聲不時響起……。中場討論時間,卜樂得為了不讓加拿大講師知道他在提醒台灣醫生應有的國際禮儀,而突然改用破中文向學員說:「我女兒的鞋子壞了需要募款,待會兒如果你的手機響了請捐500元,如果手機響了,而且你也接了請捐1000元……」台下來自全國各地的急診醫生哄堂大笑,個個乖乖地把手機關機或轉為靜音,而這其中不乏多位主任級醫生。

卜樂得繼續用破中文向學員說:「你們都花了錢和時間來這裡,請你們一定要學到東西帶回去你們的醫院……」說完了對台灣急診醫生的「期許」,他才開始用加拿大講師們也聽得懂的英文主持課程討論。

學員之一的台北市立聯合醫院中興院區急診科主任哈多吉,1999年曾到加拿大亞伯達大學(University of Alberta)附設醫院向卜樂得學習,「我在他身上學到了擇善固執,對的就是要遵守。」影響一生的典範

2003年傳來卜樂得罹患淋巴癌的消息,震驚了所有曾與他接觸的台灣醫界,但他在年底完成治療後,就飛到台灣來演講。許多當年的老戰友都趕來探望他要安慰他,他卻精神抖擻不像個病人,反而關心在台灣急診界打拚的老戰友們:「你們怎麼看起來這麼累?」

罹癌後,卜樂得沒有停下腳步,反而變得更忙,因為「要把握時間做更多事。」。問他:「癌症帶來了什麼改變?」他笑著說:「需要喝很多的水,」因為放射線治療讓唾液腺失去了功能。

在卜樂得的身上可以看到許多台灣醫生所缺乏的熱情,而這股熱情影響了台灣的急診,也改變了許多人的一生。

今年5月他應邀到中國醫藥大學附設醫院演講,演講結束後的討論時間,一位聽眾舉手向卜樂得表示:「你是影響我一生最重要的人。」他是中國醫藥大學附設醫院急診部的副主任鄭宜昌。

時間回到1989年,鄭宜昌還是一位實習醫生。有一天在林口長庚的急診部門實習,救護車送來了一位槍傷的病人,護理人員見狀立刻上前打點滴,同時間有一位外國醫生也抓起病人的另一隻手,開始打點滴(出血過多的病人,必須緊急輸液,有時需要兩隻手臂同時進行)。

鄭宜昌見到這一幕覺得非常震撼,因為他在醫院裡實習了那麼久,待過許多的單位,「沒見過哪一個醫生會親自為病人打點滴,」因為很多醫生都認為那是護理人員的工作,醫生只是動動嘴巴而已。

「從卜樂得的身上,我看到身為一個醫生的價值,」鄭宜昌感受到「在病患需要你的時候,身為醫生就該挺身而出,帶領團隊,盡一己之力拯救病人,」他決定也要成為一位急診醫生。

林口長庚醫院急診醫學科的主任邱德發,則是因為參加了卜樂得主持的急診案例討論會,而決定離開神經內科到急診醫學科。

當時討論的案例是與神經內科有關的急診病人,邱德發發現卜樂得雖然是一位急診醫生,但是對於神經內科也有相當程度的了解,「他的腦筋很清楚,能剖析一些連我們神經內科醫生都沒注意到的問題。」這讓當時已完成神經內科住院醫師訓練、正苦於自己治療病人的角度過於單一的他,決定向卜樂得學習當一位全方位的急診醫生。台灣急診就像是我的孩子

1989年卜樂得來台的時機,是台灣急診醫學正在萌芽的階段,只是大家各做各的,缺乏組織和系統。

「卜樂得最大的貢獻就是整合了台灣急診界的力量,」中國醫藥大學附設醫院急診部主任陳維恭認為,他讓急診界的前輩們意識到要團結,大家於1994年成立台灣急診醫學會,共同建立台灣的急診制度。例如第一屆的理事長胡勝川(現任花蓮慈濟醫院的急診部主任)、第二屆理事長張珩(前任台北市立聯合醫院院長)、第三屆理事長廖訓禎(現任壢新醫院副院長)等人,都是當年合力打造急診醫學江山的老戰友。

在卜樂得來台灣的第8年,他想要把急診醫學推向國家認可的一門專科的理想終告實現。1997年衛生署通過急診醫學科為主專科,1998年開始辦理急診專科醫師的執照甄審。

「雖然台灣急診的起步比較晚,但是發展得很快,」卜樂得非常肯定台灣急診醫師們的努力,目前全世界只有17個國家有急診專科醫師制度,台灣就是其中之一。廖訓禎認為,是卜樂得把國外的經驗及觀念帶進來台灣,省去了我們自行摸索的時間,「別的國家要走20年才獲得國家的認證,我們在短短八、九年就達成了。」

就在辦理第一屆急診醫學科專科醫師甄審考試的同年,卜樂得決定帶著家人回加拿大,一來是台灣急診已經達到階段性的任務,二來是為了正值青春期孩子的教育問題。

卜樂得表示在台灣的九年是他人生中的黃金時光,他非常感謝張昭雄院長一路上的支持。

張昭雄聽到非常訝異,「我才要感謝他,怎麼是他要感謝我。卜樂得醫師會覺得我給他很多的幫忙,這表示他把『要把台灣急診帶起來』當做是自己的使命在做,而不只是來當顧問而已。」

哈多吉醫師覺得,卜樂得對於台灣急診的心情是「恨鐵不成鋼」;卜樂得則形容台灣的急診醫生們就像是他的孩子,「我對他們有很大的責任,期望他們可以盡全力做到最好(do their best)。」

雖然卜樂得已經回去加拿大,但仍持續關心著台灣急診的發展,也經常回來分享他在加拿大的研究,協助我們與國際急診醫學界接軌。另外,卜樂得還積極協助國內的急診醫師出國進修,甚至已經在他服務的亞伯達大學附設醫院爭取了研究機會,歡迎台灣的急診醫師前往學習。

卜樂得評估台灣急診醫學的水準,已可躋身全球前八分之一國家之列,但仍有更求精益的空間。

他認為台灣急診目前最大的問題,是每一位急診醫師「必須用太短的時間看太多的病人」,而匆忙下診斷的結果,可能延誤了正確治療的時機。卜樂得指出這是整個台灣醫療系統的現況,政策制訂者應該要想辦法創造出合理的環境,讓急診醫師在面對每一個病人時,都有足夠的時間展現救人的功力。

卜樂得用熱情開墾了台灣的急診醫學,接下來要靠台灣自己用心耕耘,才能讓它開花結果。

什麼是頭痛?

頭痛是各種疾病中最常見的症狀之一,不一定只有腦部疾病能造成頭痛(如:急性青光眼也會使患者頭痛),因此需要合併其他症狀做為醫師診斷參考的依據,如以才能達到正確治療的效果。

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