蒸發的病床 不是VIP 如何找到救命床?

圖片來源 / 邱瑞金
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2005/04/01 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / 康健雜誌 第77期
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為什麼老百姓在急病、重病時,要在如人間煉獄的急診室苦苦等候,陷入一床難求的集體焦慮,那些救命的病床難道從人間蒸發了?

台北馬偕醫院急診觀察室裡,醫師解釋請病人等床,家屬卻打斷醫生說:「邱小妹事件後,你敢不給我床嗎?」

經歷連串醫療事件,台灣民眾對醫界產生信任危機。許多人本來就不相信中小醫院的醫療品質,生病就往大醫院跑,讓原本就人滿為患的醫學中心更擁擠。

馬偕醫院內科加護病房主任彭明仁透露,前陣子寒流來襲,重症病人驟增,曾經忙到要從淡水分院調呼吸器支援台北總院。全台急診人數最多的林口長庚急診部,每天約有150人,最多還曾有180人在等床,當天排進住院120個,很快又滿到150床,「像塞爆的高速公路,」部主任陳日昌說。

病患如潮水湧進醫學中心,結果就是病床一直不夠、人力永遠不足、就醫環境不佳。

兩年前曾有一項調查指出,發生重症時醫院排不出床,是台灣民眾上醫院求診最大困擾,有21%民眾表示曾有生病時排不到病床經驗。如今這困境恐怕更嚴重。

高雄長庚醫院急診室,護士拿著病歷,在人海中扯開嗓門喊:「林XX、林XX」,找不到病人。觀察室爆滿,推床滿出到走廊、大廳。病人躺在比肩膀寬不了幾公分的床上,家屬坐塑膠椅子。燈火24小時通明,機器聲、呻吟聲交織著救護車高亢尖銳的笛聲,人人愁苦疲累。目睹這景象,健保局副總經理李丞華搖頭:「簡直像人間煉獄,就算正常人躺個三天也會生病。」

怎麼回事?台灣不是被英國《經濟學人》評列為世界健康排行榜全球第二名;美國廣播公司新聞網(ABC News)稱為健康理想國(Health Utopia)嗎?

為什麼老百姓在急病、重病時,要在如人間煉獄的急診室苦苦等候,陷入一床難求的集體焦慮,那些救命的病床難道從人間蒸發了?廟大就靈?

「床絕對有,但若要醫學中心的床,就很困難,」急診醫學會理事長陳日昌指出,「床只是個象徵,民眾相信的是大醫院的整體醫療品質。」

熟悉台灣醫療生態,從陽明大學醫院管理研究所轉任健保局副總的李丞華表示,台灣民眾習慣小病到診所就醫,方便就好;但有急重病就要「追求卓越」,一定要找最好最大的醫院。全台醫院總數超過500家,但民眾常去的大概只有100家。

尤其醫學中心或區域醫院更是民眾偏好的住院選擇,寧可候床也不願轉院。「區域、地區醫院的床都在啊,問題是病人要不要睡,」壢新醫院副院長,也是急重症醫療發展基金會董事長的廖訓禎說。

台南成大醫院急診室主任蔡明哲在一場急診醫師共識討論會上提到,曾有重症病人因為加護病房滿床,成大聯繫好5分鐘車程內的台南醫院的加護病床,但家屬拒絕,結果病人插著氣管內管接呼吸器,在留觀室躺了13天。他大嘆,「急診不是overcrowded(擁擠),根本是hypercrowded(超擠)!」

在台大醫院急診室,護士忙著幫一位診斷為小中風的病人找床。總院問了3個病房都滿床。問病人和家屬可否轉至同樣台大醫師治療的公館分院。病家先是答應,但找到床時又拒絕,說是離家太遠。那轉回離家最近的三重地區醫院呢?也不要,就是要等台大總院的床。

「這病人需要監測血壓和肢體活動能力,分院或外院都可處理,花這麼多時間找床,但他們就是不要,」急診主治醫師馬惠明兩手一攤無奈地說。

在林口長庚,因為沒有病床,建議病患轉到其他醫院的成功率,「不到1%,」陳日昌說。

相信廟大神就靈,醫院大才能治好病,結果就是供需不均。衛生署的一份報告指出,前15大醫院每日門診人次,佔全體醫院門診人次23.6%;急診人次佔全體醫院急診人次21.5%。醫學中心急性一般病床佔床率近八成,但地區醫院佔床率僅五成多。

雖然民眾偏好往大醫院跑,但是統計也顯示,台灣大醫院的床其實夠多了。急性病床有七成,加護病床有八成集中在總數103家的醫學中心和區域醫院。況且,台灣每十萬人口的加護病床數量世界第二,比鄰近的長壽國日本多了兩倍以上)。「台灣人生的病特別嚴重嗎?」衛生署醫事處處長薛瑞元反問。

病床夠多卻不夠用,小醫院病床乏人問津,大醫院一床難求的現象,坦白說是個從醫院、醫生、民眾、政府的共犯結構,造成病床蒸發的結果。當愈多人不相信專業,而專業者又未充分堅持專業時,整個社會不依理而行,悲劇、鬧劇就會一再發生。四成加護病床是打混病床

首先是加護病房管理不敵鴨霸或特權。急重症迫切需要的加護病房,國外平均住院為5天,但衛生署統計全台灣的加護病房平均住院日是9.4天,幾近國外的兩倍,周轉速度慢很多。

「全台灣至少有四成的ICU(加護病房)床位是打混病床!」一位醫學中心加護病房資深醫師毫不客氣指出,一些不該住的病人霸佔了加護病床,利用率怎麼會好?「每多一個病情不需要、卻霸住ICU三個月的病人,外面就多了36個邱小妹」。

薛瑞元從醫院經營角度指出,加護病房有轉入轉出適應症的規定,以臨床判斷為準。但同樣的病,放在加護病房比普通病房的給付高。不排除醫院為增加營收而將病況不一定需要的病人送入加護病房。

另外,過度專科化也使得床位調度缺乏彈性。許多醫學中心將內外科加護病房再細分,分出心臟內科、神經外科、神經內科等加護病房,治療照顧或許更專業一些,但要借床、調床時就不容易。

而且,醫院管理階層沒有因季節變化而靈活調度病房,「病床零庫存是種罪惡,」李丞華認為。比如每年11月到隔年2月,是心臟病、中風等急重症好發的大月,可以將白內障這類的常態性手術治療排開,徵調這些病床給急重症病人使用,也做好護理訓練,就可減輕某些熱門科別床位吃緊現象。

有些醫師則錯誤認知重症加護治療的精神,把ICU拿來當做送終或慢性病房使用,也是阻礙病床有效利用的絆腳石。

台大醫院神經外科加護病房主治醫師黃勝堅指出,ICU的精神在於救人,而一些長期重病的患者,需要的是緩和醫療善終,卻還要在往生的路上先到ICU接受一頓「死亡套餐」折磨。前菜是送到急診時插上氣管內管;主菜就是加護病房全身插滿管子,用各種維生機器伺候;最後以心肺復甦術做為甜點才得解脫。

原本病人應該在普通病房住3天往生,到加護病房一拖六個月,排擠了其他重症病人,醫生卻說是尊重生命。黃勝堅說,「這對其他需要加護治療搶救生命的病人是不公平的。」

醫生不願面對死亡,結果就像台大醫學院畢業的作家王溢嘉寫道,很多人死得艱難,這艱難是一再因外在物質的力撐,使得死亡變得非常艱難的艱難。

有些醫師則是想省麻煩,拖延穩定病人的轉出時間。既可不必照顧新的急重症患者,也不需費唇舌向家屬解釋,甚至讓別的醫生當壞人。「我認為你的病情需要住,是主任說要轉出來的,」國泰醫院心臟內科主任羅鴻舜擔任加護病房主任調床時,就曾碰過醫生這麼向病家這麼說。有特權才有床?

我們社會相信「關係」,特權橫行的作風,也是病床運作公平性打了折扣的主因。

以前不只找關係,還會用紅包來拉抬身份找床位。和信醫院醫學教育講座教授賴其萬在台大擔任總醫師時,一位家屬求他簽床給家人,賴其萬拿著滿床的住院名單解釋真的沒床。家屬竟把一個紅包往醫師的口袋塞。他大驚,推拒扯破白袍口袋,家屬嚇得咚一聲跪下道歉。病家以為送錢可以換病床的觀念,讓賴醫師至今感慨。

現在則有特權凌駕了專業的感覺。不久前健保局總經理劉見祥被週刊踢爆,他的岳母在振興醫院加護病房住了一年多才往生。幾位急重症醫師異口同聲表示:「健保不是規定ICU只能住21天嗎?真的有些離譜,」這件事更讓大多數沒關係沒後台的老百姓、等不到床的病人,認定白色巨塔是難攀的,醫病之間信任出現裂縫。

今年過年前後,基隆長庚腫瘤科待床名單一長串。醫師王正旭在門診向一位鼻咽癌病人解釋需要等通知住院治療,她的先生不滿說:「我知道啦,是我們沒關係才沒床啦。」還好病人登記住院當天就有床,消弭了他的猜疑。

但伍小姐的際遇,就讓她相信醫生是看關係來排床位的。她因為膽囊結石到醫學中心腸胃科就醫,醫生推薦某位肝膽外科醫師手術切除膽囊,見面時這位外科醫師劈頭便問:「你和那個醫生是很好的朋友嗎?」知道是普通交情,冷冷地表示病情不急,等有床再開刀。

伍小姐的肝疾朋友向某位肝臟移植權威求醫,進了診間,這位名醫第一句話就是:「誰介紹你來的?」病人囁嚅地說了某位醫生名字,名醫繼續追問:「還有誰?還有呢?」

部份病人家屬的自私做法,也阻滯了病床流動。把照顧病人的責任丟給醫院,住加護病房,24小時專人照顧,省下了請看護、安養院費用,自己也不用常來,還可美其名說有限制訪客時間,當醫師解釋可轉普通病房時,又嚴厲詰問醫師敢不敢保證無事。

或者,指定轉入當時最滿、最難空出來的病床等級(例如頭等床、健保床),好拖延轉出時機。一位加護病房醫生嘆氣說,「很多老人家是被遺棄在醫院裡的,要醫生幫他們當孝子,還要掛保證。」

急重症醫療發展基金會董事長廖訓禎估計,大約有一到兩成的加護病床,是被病情不需要,卻因為特權關係、醫療糾紛,以及家屬拒絕轉出,而停滯不動。

然而,最需要檢討的是,目前的政策制度扭曲了病床調動機制。

首先,衛生署沒有提供公正客觀的資訊,供老百姓就醫時參考。1986年,台灣成為亞洲第一、全世界第四個實施醫院評鑑的國家,民眾卻從不知道自己就醫場所的特色與良莠,以及各醫院所擅長的疾病專科等級,只能四處向親友打聽名醫。

其次,衛生署和健保局也無法落實分級就醫計劃。儘管呼籲民眾小病看診所,有問題請家庭醫師轉診。但很多診所品質低落,醫生問診仍是看電腦不看病人,三分鐘結束診療,「連我的臉和名字都對不起來,這叫哪門子家庭醫生啊?」黃先生懷疑。

一份監察院對衛生署糾正案指出,未能建立民眾對基層醫療院所信心,亦未能提供落實轉診制度計劃時程與評估績效,並且推動分級醫療及轉診制度不力。

從醫學中心轉戰區域醫院的廖訓禎表示,政府沒有教育民眾認識診所、地區醫院、區域醫院到醫學中心各層級不同的任務,與依病情輕重選擇的觀念,而現在到醫學中心看急診只需560元,民眾不肯轉院,病床當然不夠。

如果我們整個社會看待病床的態度,還是制度、醫院、醫師、老百姓各唱各的調,大家各憑本事滿足私利,病家自力救濟,等不到床就嗆聲要找媒體;特權欺負人權,民代、大官一通電話就要床;轉診制度空轉,有錢人住自費病房,塞爆醫學中心,那台灣和落後國家有什麼兩樣,一位長期觀察醫界生態人士指出。

頭痛醫頭也不是辦法。就像健保局已在網站上公布各醫院空床數,表面上似乎公平,但可能演變成每個病人都認為自己最重要,要求醫生有空床就可住院,或者醫師抓著穩定的病患不放,製造策略性滿床,推掉複雜重症病人。當民粹凌駕專業,最先被犧牲的,就是像邱小妹這類沒錢又沒關係的弱勢病人。大家都站著

台大經濟學教授熊秉元曾提過「大家都站著」的譬喻,當大家在體育場坐著觀看球賽時,若有一個人為了想看清楚些就站起來,剛開始他當然會有一覽無遺的快樂;但當其他觀眾也有樣學樣,那最後所有人也都是站著看球賽,彼此遮擋,視野和原先大家都坐著也沒什麼不同。

台灣社會「大家都站著」的現象其實非常普遍,「大家都耗費了可貴的時間、金錢、心力,可是結果誰也沒有佔到便宜。」要掙脫這種困境,需要有人自省這現象的荒謬,先坐下來,也許其他的人也會見不賢而自省,依樣畫葫蘆地坐下來,熊秉元認為。

想找回「蒸發掉」的病床也是。如果能從上而下各自反省,去除「大家都這樣,多我一個沒差別」的卸責心態,共築一個病床公平運作的機制,才能使大多數病人得到平等的醫療服務。

幾位醫師和醫管學者都建議衛生署放手,讓醫療產業自由競爭,病人不願住的病床就應該淘汰,例如讓經營不善的小醫院關門,開放大醫院增設病床或開分院,滿足民眾需求,把床位過剩的問題交給市場處理。但也有人認為這做法會讓醫院變得更功利,只收有利可圖的病人。

衛生署醫事處長薛瑞元表示,目前的醫院評鑑有點誤導民眾認為醫院規模等於品質,因此正在研擬另一套醫院評鑑方式,是用特殊功能,比如創傷、中風、心血管或婦幼中心,以分項專長來評鑑品質與分級,讓規模小的醫院找到利基,並供民眾做為就醫指引,目前已從創傷急救分級開始做起。

正在試辦的「家庭醫師整合性照護制度」則是朝向基層醫師能多用心看診,讓社區民眾願意固定找這位醫師做家庭醫師,提高給付,醫生就可把衝門診量賺收入的方式,轉而往預約看病制度發展,把時間花在諮詢、衛教與轉介服務上。

一些醫院將等床太久的急診病人照護轉由該專科醫師負責,可以縮短待床時間。花蓮慈濟醫院急診主任胡勝川表示,若病人在慈濟急診留觀超過兩天,該專科主治醫師就必須到急診看病人,這樣病人既能盡快得到適當治療,醫師為診療方便,也會較快安排住院。

一些醫學中心為了避免加護病房調度可能產生的糾紛,病房主任會要求醫師們每天依據病況排出可以轉出的前幾順位,事先告知家屬準備;有的醫院計劃推動進住加護病房的病家簽同意書,當醫師判斷病情可轉至普通病房時,願意遵守醫師的決定。

有些醫院也開始彈性調控病床。例如心肌梗塞病人借外科或燒傷加護中心床,真的沒床就只好以普通病房人力做加護病房照顧。一些病情趨穩但需依賴人工呼吸器的患者,則轉至呼吸加護中心(RCC)或呼吸治療病房(RCW),接受能夠漸進式脫離呼吸器的照護。三總的研究顯示,設立呼吸治療中心,對於提升加護病房使用率有很大幫助。這種彈性調度,需要好好和病家溝通,馬偕內科加護病房主任彭明仁說。

確實,醫生若能負起專業責任,多說幾句話,解釋清楚,讓病家放心,即使要等床或轉床,大多數病人和家屬是願意尊重專業並配合的。黃勝堅醫師提醒同儕,當家屬、各科醫師間意見紛歧時,應該以「怎麼做對病人最好」為準繩來溝通,給病人和家屬安全感。

比如有些家屬在了解病人存活機會渺茫,但黃醫師不會因此置病人不顧,會給予緩和醫療照顧到往生,家屬會主動要求轉出加護病房,既能陪家人走最後一程,也把ICU病床讓更需要的病人使用。

多位醫生也指出,請高官政要放下特權,將病床調度交付專業判斷,老百姓才有公平就醫的機會。民眾也要珍惜醫療資源,因為醫學中心是重病患者最後一線希望,每張床都很珍貴,當病情許可時,就應接受建議轉院治療,讓醫生更能集中精力照顧急重症病人。而且,醫病雙方都需努力建立互信,相信大多數的醫生是堅守專業良心的。「沒有信任,再好的醫藥都會打折扣,」醫師出身的薛瑞元處長說。

合理的醫療體制得要有人願意先坐下來。整個社會遵行制度,床位才有可能公平,「大家都靠右走,就不會撞在一塊了,」羅鴻舜醫師說。

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病床在誰手上?

當病人在門診、急診被診斷需住院治療,就進入醫院的候床程序。多數醫學中心的床位由該專科輪值總醫師、或者由住出院服務中心負責。依據登錄順序、病情,有空床就安排病人住院。

病情有輕重緩急之分。比如急診、需要手術、化學治療的病人優先安排住院。而為了改善急診留觀病患壅塞狀況,目前大多醫院已經賦予急診醫師可以在下班時間簽床,合乎條件即可住院。

哪些人應該住進加護病房?依據馬偕醫院內科加護病房病患收治及轉出標準指出,重症治療是為了「改善極為危險和不穩定病況的預後」。彭明仁主任表示,輪值總醫師會依病情急迫性,以及需要加護設備的程度,決定哪些病患優先,哪些可往後挪。比如心肌梗塞、急性呼吸衰竭、休克的病人,就比癌症轉移末期合併肺部感染的病人,更需要加護病房搶救生命。

雖說依病情和登記次序安排住院,但也有例外。比方總醫師常會受到四面八方各種關說壓力,希望儘快給某某重要人士一張床;即使像某大醫院由住出院中心控管,該院某個院區也盛傳找地下街的水果行老闆就有病床。因為那位老闆仗著親人曾在該院大老闆的家族服務,經常大搖大擺到急診櫃檯要床。

至於傳說中的公關床,幾乎每家受訪醫院都喊冤枉。強調病床吃緊,怎會空著不用,等床的家屬怕被插隊也會盯牢住院名牌,「現吃都不夠了,還拿來曬乾(台語)?」國泰醫院羅鴻舜醫師澄清,碰到重要人物來醫院,也只能挪床、借床支應。等床有多難?

一份「急診留觀區病患之需求探討」的研究,在2002年抽樣北部某醫學中心130位急診留觀區病患和家屬,發現病人留在觀察室時數可從6小時達144小時,平均有35個小時;「等多久才有病房?」是病患自評最需要的項目。前15大醫院每日門診人次排行:

1. 林口長庚

2. 台北榮總

3. 台大醫院

4. 高雄長庚

5. 彰化基督教醫院

6. 中國醫藥大學附設醫院

7. 三軍總醫院

8. 台中榮總

9. 奇美醫院

10. 馬偕醫院

11. 高醫醫院

12. 高雄榮總

13. 淡水馬偕

14. 新光醫院

15. 成大醫院

註:依醫事人物多寡排行(2002年)

 

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