【康健20周年回顧】讓社區藥局成為你的好鄰居

圖片來源 / 康健雜誌
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2009/02/01 · 作者 / 林芝安 · 出處 / 康健雜誌 第123期
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在美國,藥師是民眾最受信賴的職業,牧師排第二。在台灣,社區藥師想免費到府提供用藥諮詢還被民眾回嘴:「我幹嘛聽你的,聽醫生的話就好了。」國人問用藥寧願找醫師,藥師只好賣藥與附帶的產品,社區藥局變成賣尿布、衛生紙的雜貨店。「社區藥局就像是一個國家的健康櫥窗,」藥師公會全國聯合會理事長連瑞猛說。《康健》首度進行全國民眾與社區藥師大調查,揭開民眾買藥、用藥行為,以及社區藥師究竟提供哪些藥事服務的面紗;並深入追蹤,找出解決之道,以確保民眾用藥安全,讓每個人都能聰明準備精緻生活圈,健康活久久。

張釜堯藥師曾發現,有位男士身體不舒服,陸續到3家診所掛不同的科別看病,他每天必須吃3種疾病的藥,結果嚴重便祕,他去藥局買軟便劑,吃了沒多久反而拉肚子,跑回藥局說要買止瀉藥,吃了之後不再腹瀉,可是沒多久,他又出現便祕,只好又回藥局再買瀉藥。來來回回好幾次之後,藥師覺得很奇怪,主動問他最近是不是有吃其他的藥,吃些什麼藥,他把好幾袋藥包攤在藥師面前,經過清查,原來,他一天總共吞了12顆胃藥。

類似的案例經常發生,「用藥過量、吃錯藥是民眾最常發生的問題,」南投縣藥師公會秘書、已執業超過20年的社區藥局藥師張釜堯頻頻搖頭。

根據健保局統計,民眾光是在同一家醫院看病,重複用藥的比率達2%,平均每張處方箋有4.1種藥,是美國的2倍,每年每人用藥量約為美國的6.6倍。

台灣民眾愛吃藥,又經常吃各種保健食品,再加上習慣跑不同醫院看不同的病,偏偏各醫院的資訊系統彼此不相連,A醫院的醫生看不到B醫院開了什麼藥,一旦重複用藥或產生藥物交互作用,恐將引發嚴重問題。

更令人憂心的是,長期服用藥物產生特異體質的人愈來愈多了。中華民國藥事品質改革協會理事長余萬能研究發現,跟20年前相比,民眾特異體質的比率從5%攀升至40%,因為藥物毒性、在體內產生抗藥性而導致藥效減低,甚至引來負面療效(例如產生藥物不良反應)。

台北醫學大學藥學院院長王惠珀形容,把中、西藥、成藥、各種保健食品吃下肚,就像把小孩丟入台北101大樓,根本不知道他會跑去哪裡、發生什麼事或惹出什麼禍。

醫院藥師低頭拚命包藥,沒空諮詢

究竟誰可為我們的用藥安全把關?

長久以來,社會大眾忽略了在醫療分工內一群默默工作,對藥理專精的人,藥師。

雖然醫藥分業已經實施10年,法令規定只有藥師才能調劑藥品,各醫院聘用專業藥師,但因為民眾習慣往大醫院跑,醫院藥師調劑量大(如果你接近傍晚到醫學中心看病,拿藥櫃檯的號碼經常已三千多號),領藥時藥師也只能匆匆幾秒鐘說明一下,談不上用藥諮詢。

中華民國藥師公會全國聯合會理事長連瑞猛估算,醫院藥師每天平均調劑150.200張處方,這跟鄰近國日本規定藥師一天40張(才有時間跟民眾解說用藥),差距甚遠。

健保局規定,醫院依住院病床40床、急診70床聘用一位藥師,這是典型只從調劑藥品、而沒有包含用藥諮詢的考量。「我們藥師每天都在做調劑處方,想要跳出來做藥物諮詢,非常吃力,」花蓮慈濟醫院藥劑部臨床藥學科主任劉采艷直言。

醫院藥師低頭拚命包藥,忙得沒時間說話,醫院大廳旁邊的用藥諮詢櫃檯形同虛設,台北某醫學中心藥師透露,每次來諮詢的經常是較熟識的病人。

陽明大學生物醫學資訊研究所所長李友專曾做過分析,國人一年看診約3億6千萬次,平均一次領4種藥,也就是國人一年約吃下15億種藥,估計錯誤率約為10.15%,折算約有1億多種藥有錯誤。

美國學者Leape曾提出一份著名的用藥疏失流程分析報告,住院病人中,最常見的是處方錯誤(39%),其次護理人員給藥(38%)、藥師給藥(11%)。

醫院不願釋出處方箋

面對醫院藥師工作量過重,該如何確保用藥安全。「善用你家附近的社區藥局吧,」王惠珀大聲疾呼。

其實,衛生單位早就規定醫院應釋出處方箋,尤其慢性病連續處方箋,民眾拿處方箋到社區藥局取藥,順便享受免費的用藥諮詢服務。

王惠珀的父親有高血壓,已經服藥20多年,即使這些年來用的藥都一樣,他每個月還是從中壢搭車、換車到台大醫院看病拿藥,擔心高齡父親舟車往返勞頓,王惠珀乾脆把父親接來台北住。

本身是藥學專家,王惠珀跟父親說:「我來幫你弄藥。」她把慢箋交給住家轉角社區藥局調劑,一開始,藥局可能沒有備足夠的藥,但一、兩次之後,藥師很清楚王伯伯的情況,也可預期下次何時會來拿藥,早早就把相關藥品準備好,忙碌的王惠珀下班後先去藥局拿藥再回家,相當方便。

國人早已習慣且只相信大醫院,再加上大醫院不願意釋出處方箋,常常為了陪父母上醫院,工作與家庭兩頭奔波,「生活得很辛苦,」王惠珀觀察。

根據統計,台灣慢性病患佔所有病人的18%,但只有1%的慢性病連續處方箋從醫院釋出。一方面跟民眾信賴醫生,認為在醫院看病順便拿藥很方便有關;另方面跟醫院管理有關,健保總額制度讓醫院管理者不斷試圖降低成本、擴大營收,所以不願意多聘請藥師(可減少調劑藥品錯誤、增加諮詢時間),更不願失去藥品費用給付的這塊大餅。

台北縣慢箋團隊委員會主任委員、社區藥局藥師陳坤波曾經在某大醫院住院,出院前護士叮嚀他要回醫院拿藥,陳坤波回說:「不必這麼麻煩,醫院離我家這麼遠,我在社區藥局拿藥就好。」沒想到,護士不死心,繼續勸說,最後陳坤波只好坦言自己開藥局,拿藥很方便,護士才沒再說話。

「甚至有民眾到我藥局拿藥時透露,醫院人員對病患說,如果不回來醫院拿藥,以後你就掛不到醫生了,」陳坤波相當感慨。

一方面有些醫院人員愚弄民眾,另方面仍有民眾甚而不知道可以向醫院醫生要慢性病連續處方箋,自己掌握去住家附近藥局拿藥的方便性。《康健》調查發現,仍有3.8%的民眾不知道有這項服務,而有高達63.76%的民眾沒有使用過。

醫院不願主動釋出處方箋,社區藥局等不到處方箋,就像開餐廳沒有食材,大廚也炒不出好菜餚,甚至會因為久沒磨練,刀愈來愈鈍。為了生存,社區藥局只好兼賣尿布、衛生紙、美容產品,社區藥師沒機會提供諮詢,藥師專業被迫丟一邊。

在日本,社區藥師光是幫民眾調劑處方,就至少有12分鐘,除了調劑費、藥物費還可收諮詢費;在澳洲,有些社區藥局甚至會隔出一個小空間,讓民眾來找藥師諮詢時有個隱密空間,保障個人隱私。相形之下,台灣社區藥局顯得擁擠、雜亂,不夠專業,甚至少數藥師還會跟民眾推銷高價產品、以及代為尋找越南新娘。

藥師受多年藥理訓練,沒機會派上用場

「社區藥局就像是一個國家的健康櫥窗,」藥師公會全國聯合會理事長連瑞猛正色表示。

根據這次《康健》調查發現,超過四分之一的社區藥局一天接不到2張處方箋,健保局給付藥局一張處方箋調劑費66元,算一算這些社區藥局如果朝往專業調劑藥局發展,不賣非藥品,那麼一天收入不到200元,一個月的收入恐怕連付店面租金都有困難。

台灣社區藥局生存不易,甚而有藥局推銷高價產品,即使藥師提供免費諮詢服務,民眾對藥師專業還是沒信心,有病、拿藥繼續往醫院跑,處方箋更難回流到社區藥局,惡性循環。

民眾也不向藥師尋求專業協助。台北縣永和某個社區藥局藥師主動去民眾家做免費用藥服務,沒想到,民眾竟然回說:「我幹嘛聽你的,聽醫生的話就好了啊。」

台灣目前的醫療環境,醫師的地位、受民眾信賴的程度遠高於藥師,藥師多年藥理訓練沒機會派上用場,只能照著醫師處方箋調藥配藥,就好像我們去餐廳,想找廚師來問這組飯菜的營養素是否均衡,雖然廚師也大致懂食材營養素,但絕對沒有營養師專精吧,理論上,藥師對藥物的認識應不亞於甚或有些還高過於醫師。

曾經在地區醫院服務過的宜蘭社區藥局藥師簡士凱透露,有次他核對處方,發現一張病名診斷是骨髓炎的藥單,醫生開了某種抗生素,此藥穿透力強,醫生可能擔心病人用藥會傷胃,主動加開胃藥,偏偏,胃藥加上這抗生素,幾乎會完全抵銷這抗生素的效果。

簡士凱先打電話跟醫生說明這張處方的藥物交互作用,請醫生重新確認。「後來我有空再去看這位病人病歷,發現這樣的用藥至少已經3個月了,」簡士凱認為,專科醫師對本科的常用藥可能很熟悉,但未必能完全掌握與其他用藥的作用,需要與藥師合作無間。

但現況是,醫師看診時間短,藥師沒空解說,民眾又常常受藥品廣告影響,用藥安全危機四伏。

台北市藥師公會理事、社區藥局藥師徐祥玉發現,現在年輕人喜歡去連鎖藥妝店買藥,拿了藥沒問就走人,更沒有藥師給意見,「靠著廣告記憶買藥。」例如,民眾不管頭痛、牙痛、經痛,就直接拿了止痛藥到櫃檯結帳,「你知道這個藥一般錠與加強錠有什麼不同嗎?」徐祥玉在一個演講場合問民眾,全場安靜無聲不會回答。差別在於加強錠添加了咖啡因(嗎啡與鴉片的主要成份),不知情的結果,吃了反而失眠,長久使用還可能上癮。

甚至還有個女孩因為工作壓力大經常頭痛,長期吞止痛藥,感冒時沒空去看病,自己買××飲,因為添加水果口味,口感香甜,喝了好幾盒。雖然感冒慢慢退了,卻不知道這段時間同時吃止痛藥跟感冒熱飲,肝臟負荷不了,肝指數飆升,引發藥物性肝炎,台中潭子劉宇琦藥師在網路上分享這個真實案例。

要求醫院制定合理調劑量

如何讓社區藥局成為國人健康櫥窗,讓藥師回歸專業?衛生署必須負起最大責任。

「必須訂定醫院藥師的合理調劑量,」中華民國藥事品質改革協會理事長余萬能呼籲。

所謂合理調劑量,以日本為例,為了讓藥師有更多時間提供諮詢服務,規定一位藥師一天只能收40張處方箋,一旦超過,政府就不給付。台灣醫界始終不願這麼做,因為一旦實施,醫院必須多聘請藥師,如果不願增加藥師人力成本,就必須把處方箋釋出,但當處方箋紛紛釋出到社區藥局,醫院會損失一大筆藥價利潤。

也因此,目前台灣只做到了基層診所與社區藥局的合理調劑量,健保局規定社區藥局一位藥師一天只能收80.100張處方箋。80張以下,健保給付處方箋一張66元;80.100張,只給付21元,超過100張,抱歉,健保完全不給付。

這樣的規定很奇怪,因為多數處方箋集中在大醫院,工作負荷量最重的也是大醫院的藥師,衛生署不要求醫院執行合理調劑量,醫院藥師只好拚命調劑,忙得頭都整天低著,對民眾用藥安全來說,「這叫做集中風險,」王惠珀指出。

「醫院這部份,我們會繼續協商,」藥政處負責醫藥分業的審查員林淑梅表示。藥政處與全民健保監理委員會也曾經提案,無奈不敵醫院代表強力反對,協商多年仍不成。

從保障民眾用藥安全的立場出發,如果連基層診所與社區藥局都已實施合理調劑量,最高衛生主管機關不應該陷入「協商」機制的困境,而應拿出魄力,要求各大醫院實施藥師合理調劑量,將處方箋釋出,讓醫藥真正分業、合作,也讓社區藥局不再空轉。

除了訂定合理調劑量,衛生署也應再加強民眾衛教宣導。因為根據《康健》調查發現,有四成民眾去藥局不問問題,拿了藥就走,超過半數民眾不曾向藥師詢問或要求提供用藥資訊,且學歷高(大學、研究所)的民眾,愈不問問題。

土城社區藥師邱振源觀察,有些民眾是根據廣告買藥,一進藥局就直接說要買某某成藥,買了就走人,不認為需要問藥師問題;有些民眾不知道可以問藥師問題,還有些是不知道怎麼問問題。(見163頁「買藥教戰守則」)

社區藥師應加強專業自律

即使民眾不問問題,社區藥師也應化被動為主動,《康健》調查顯示,儘44.55%的民眾反映,藥師會「主動解說」用藥資訊,顯示藥師仍相當被動。

除了主動解說還應主動調閱藥歷檔。根據規定,只要是健保特約藥局就必須幫民眾建藥歷檔,但《康健》調查顯示,37.64%的民眾去藥局時藥師有建立用藥檔案,進一步分析發現,下次再去同一家藥局時,只有六成的民眾表示藥師會從電腦中調出藥歷檔。既然已經建了藥歷檔,藥師卻又不主動調出,完全無法保障民眾用藥安全。

「社區藥師即使離開醫院、自行開業,也應不斷進修、強化專業,」嘉義市藥師公會理事長張國輝提醒。

唯有提升專業、自律,社區藥師才能真正獲得民眾信賴,如果仍被動守在櫃檯、不主動提供藥物諮詢、甚至推銷產品,即使醫院願意將處方箋釋出,民眾也不想把處方箋拿到藥局調劑。

積極主動出擊,將是未來藥師提供服務的趨勢。2007年藥師法修正案通過,新增「藥事照護」,藥師可評估藥品的療程,且可在醫療、護理、老人福利機構做藥品安全監視、用藥諮詢、治療流程評估。

不過,這項新法規仍不夠完整,應該具體將藥事照護制度化、納入長期照護體系(目前只有護理師被納入),編列藥師名額並且給付。像是目前藥事照顧做得相當出色的澳洲政府積極鼓勵藥師進入居家與護理之家做藥事照護,給予優渥給付。(見174頁「從社區到居家照護,澳洲藥師多功能」)

否則,就會出現像是南投中興新村藥師簡楊新自願送藥到家提供服務,被民眾認為是「詐騙集團」。簡楊新認為,政府要鼓勵社區藥師走出來,需有通盤計劃,「政府有補助居家護理,連居家照顧員都可領交通費,藥師也應比照辦理,讓藥師做居家照護更具正當性。」

社區藥師主動進入社區

雖然目前還缺乏完整配套,卻已經有許多社區藥師默默在各地耕耘,希望扭轉民眾對藥師的認知。

《康健》採訪團隊發現,好幾個縣市社區藥局藥師願意拉下鐵門暫停營業,花時間去里民活動中心、學校,甚至監獄做衛教宣導。

高雄縣藥師陳映伶自編歌仔戲宣導反毒;南投縣藥師簡楊新每天騎摩托車免費送藥到家,還救了兩位老人性命;台北縣藥師黃雋恩積極推動社區用藥諮詢站;台北市藥師陳伶娥長期在社區做性教育、戒菸宣導,獲得民眾信賴,青少年不慎懷孕不敢告訴家人卻跑來找她尋求協助;嘉義市藥師公會跟衛生局、長照機構合作,藥師主動進入社區做居家照護,協助患有多重疾病的高危險群用藥;甚至台北縣藥師游丈樟發起推動台灣藥師網路聯盟,串聯全國各地有熱忱意願的藥師,到老人機構、社區服務。

台北縣市超過200家社區藥局跟台北市立聯合醫院合作,推出處方釋出ATM服務,民眾先到醫院看病,然後拿醫師開的處方箋,在醫院大廳電腦系統輸入處方箋資料,同時選擇離家最近的社區藥局,藥局連線收到資料可立即調劑,等民眾回到住家,順路跟藥局拿藥即可。

社區藥局逐漸累積病患藥歷檔,可提早準備第二、三次來拿慢箋的藥品,或下次來藥局買成藥、保健食品時,只要調出資料,就可確認是否會產生藥物副作用。

希望這是好的開始。

「讓社區藥局成為你的家庭藥師,」王惠珀建議,人人都應建立自己的小眾生活圈,除了讓便利超商成為自家廚房、洗衣店成為自家洗衣陽台,還要讓社區藥局成為自家醫藥箱、跟藥師做朋友,確保自己的用藥安全,這才是聰明準備健康活久久的公民社會。

一起打造用藥安全的環境

給社區藥師的建議

1.確實在胸前掛藥師執業執照。

2.主動提供專業諮詢、走出藥局,多跟社區民眾互動、衛教。

3.確實幫民眾建立藥歷檔,當民眾再來藥局時,必須調出藥歷檔,確認用藥是否合宜。

4.藥袋標示要清楚,包括警語、副作用等。

5.不推銷高價產品、不販賣地下電台藥品。

給民眾的建議

1.買藥時查看藥師有沒有掛藥師證照,藥師不在就不要買藥、不要配藥。

2.目前藥師提供諮詢完全免費,建議多多使用,主動問藥師問題,不要拿了藥就走。

3.如果同時服用中、西藥或成藥、保健食品,可全部拿給藥師,確保彼此之間不會產生藥物交互作用或副作用。

4.每個病人都有權利向醫生索取自己的處方箋,自行決定要去哪裡找藥師調劑。

5.跟社區藥局的藥師做朋友,逐漸熟悉之後,會發現藥師除了調劑處方、還可幫忙量血壓、介紹醫師、協助整理用藥、提供藥物諮詢、戒菸、反毒、防疫(SARS時可量體溫)等,讓社區藥師成為自己的「家庭藥師」。

給衛生主管機關的建議

1.要求大醫院訂定合理調劑量。

2.要求社區藥局確實在藥袋上標示警語與藥物副作用(目前法規是標示警語或藥物副作用)。

3.加強對民眾衛教宣導,善用社區藥局資源。

4.加強查核非法藥品的販賣。

買藥教戰守則

我們去看病時,會先想說要問醫師什麼問題,為什麼買藥時,都只是拿了藥就走,不會想問藥師問題?

當你進去藥局買藥時,是說「老闆,我要買『××疼』」,還是「藥師,我頭痛,該吃什麼藥比較好」?其實藥品也跟「病」有關係,但如果你對你的病狀及藥了解不多,只是去藥局挑了「自己認為需要的東西」就走,對自己的健康也是一種風險。

社區藥師鼓勵民眾「藥問藥師」,而且最好養成主動詢問的習慣。高雄縣鳳山市的陳映伶藥師無奈地說,很多民眾會覺得只要沒上電視廣告的藥品,就是「沒牌的」,所以就常碰到很多人一頭痛就買「××疼」,胃痛會指名買含咖啡因的止痛劑,或認為善存可以保膝蓋......在她看來,這些都是不正確的用藥觀念,甚至因為廣告效應造成不正確的用藥方式,例如以為「××疼」一次要吃兩粒等。

那去藥局該怎麼問?問些什麼?台北縣土城市的邱振源藥師說,聽完電台賣的藥可以去問社區藥師、就醫前後用藥的問題可以問、親朋好友送的保健食品也可以問......從成份、作用、用法、可能的副作用、可不可以跟其他藥一起服用等資訊,都要詳細詢問清楚再使用,比較保險。

但問的時候,最好可以告訴藥師藥品名,或直接把藥袋帶來,藥師才能判斷。陳映伶也提醒以下幾點:

1.多和藥師交談,多問一句「藥師,我的症狀是如何,用這個藥是否合適?」讓藥師確實了解你的健康狀況,才能幫助你獲得正確的用藥觀念。

2.就算拿了你知道的藥品,還是要跟藥師搞清楚藥的用法、用途、用量之後,再離開藥局。

3.不管是去藥局或藥妝店,購買藥物時都要確認藥師是否在場,以及藥師是否配戴藥師執業執照。如果是在開放架拿指示藥,可以要求配戴藥師執業執照的藥師服務,如果藥事人員不在場,可以拒絕購買。(楊心怡)

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