醫療崩壞│用藥現況-應從6制度面力求改革

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2012/08/29 · 作者 / 林芝安 · 出處 / Web only
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繼七月號封面故事「台灣醫療大崩盤,病人誰來顧」之後,還會持續關心,八月號「想要用顆好藥治病,怎麼這麼難!」道盡了醫療崩壞暗潮洶湧下的用藥隱憂...(解決篇)

健保資源有限,但人口老化、醫療科技新藥發展快速,在全民還沒達到調高保費共識的情況下,如何重新分配,變得很重要。

這些年來,有人提出「保大不保小」、「讓健保倒一次」、「學蘇蘭格政府直接跟民眾說,沒錢」或「學英國政府訂基準點,醫療費用在3萬英鎊以下,健保全付;3~5萬英鎊,可再討論;超過5萬英鎊(約180萬台幣),不付」等等。

台灣呢,面對目前的困境,到底該如何解套?專家學者認為,應該從制度面進行6項改革:

1.增加一個百分比的GDP(國內生產毛額)給醫療保健

今年7月初,中研院院士會議討論「醫療保健政策建議書」,其中有項建議,將醫療保健佔GDP的比例從6.1%提升到7.5%,中研院院士陳定信相當肯定,因為這意味著「公部門的醫療支出必須從目前的3.8%提升至4.7%。」

「光是增加0.5個百分比的GDP,一年就可增加400~500億元,政府不應整天打民眾口袋的主意,」黃文鴻認為實施全民健保這麼多年來,醫藥界撐得很辛苦、健保局也很努力,16年來藥品支出只成長一倍,跟世界各國比,管理效率只略差德國,但擺在眼前的困境是台灣被國際藥廠邊緣化,已經影響到民眾使用醫療新科技的機會,需拉高政府層級從制度面解決,例如增加公共資源的投入,而不是以為抬高健保保費就可解決。

例如健保16年來總計虧損1000億,平均每年虧60億,但政府為了鼓勵產業投資發展,將營利事業所得稅從25%降至21%,再降至17%,一年就因此少了700~800億的稅收;金融危機時政府光是發消費券一年就花掉800多億;更何況,「所有醫療支出全用在2300萬人,沒有一毛錢跑到國外,」黃文鴻說,如果全民健保是台灣之寶,政府應重新調整公共資源的分配,而不是成天跟雇主與受薪階級斤斤計較健保費該調幾元。

「健保局本身體制就有問題,」國防醫學院特聘教授、代表生技醫藥界的考試院考試委員胡幼圃直指問題核心,原本是國營事業單位的健保局當年不堪輿論壓力(例如發四個月年終獎金的爭議),很快就被改為行政公務體系,萬一某個位置需要真正的專業,無法彈性用人。但既然轉為公務部門,使命應該是照顧全民健康,而不應該整天談盈虧,「整天談有沒有虧本,代表這個體制有問題,」胡幼圃說。

2.要有「用藥政策」,不能只有藥價政策

今年6月,台灣健康保險學會針對健保藥品費用管理進行座談,學會理事長劉見祥表示,藥價問題一直都是健保重要的一環,二代健保法也朝向「藥品總額」規劃,訂定合理藥價。與會之一的黃文鴻教授卻認為:「健保局只有藥價政策,沒有藥品政策。」意思是,藥費不僅在費用上的控制,更應著重資源分配,有太多醫療浪費還沒解決,例如,幾乎每個人都有很多沒吃完的藥……。

3.應該認真抑制浪費的藥量

曾擔任過衛生署藥政處處長的胡幼圃用簡單數學公式說明,「藥價×藥量=藥品總費用」,健保局不斷調低藥價,藥廠不堪低價紛紛出走台灣、醫生手上武器變少、民眾不斷被換藥,「調藥價有用嗎?」胡幼圃建議,應認真抑制浪費的藥量。

中華民國藥師公會2007年調查國人家庭用藥回收量,半年內,全國373家藥局回收了3000公斤(約2500萬元);台北市衛生局2010年啟動「居家廢棄藥物檢收站」,截至2011年底,就高達26,392公斤。

4.盡快完成健保卡e化,抑制重複就診與用藥

如何抑制藥量?除了呼籲民眾少逛醫院,政府還應拿出魄力,落實e化,將民眾的看診與用藥紀錄全載入健保IC卡,各醫療院所可互連。

10年前就提出這建議的胡幼圃舉美國加州為例,該州過去有14家醫療保險公司,可在同一台電腦上讀取資料,如果發現患者三天內曾因同一個疾病拿過藥,電腦立刻提示,這次拿的藥可能得自費了,或提醒可能重複用藥了。

反觀國內,A醫院無法從健保IC卡讀到B醫院的診斷與用藥紀錄,重複就診、重複用藥問題嚴重,更遑論還有藥物交互作用的問題了。

5.徹底醫藥分業,發揮藥師功能,減少醫院靠藥品拿回扣

在台灣,醫藥沒有真正分業,醫院為了衝量,醫生得拚命看診開藥。國際SOS緊急救援組織協調醫師陳琬琳舉例,韓國因為醫藥分業嚴格,醫生不敢亂開藥,例如病人氣喘,頂多開2種藥,但在台灣,可能拿到5種。

做好醫藥分業,讓藥師的功能發揮出來,在醫院,藥師好好幫住院病人的用藥把關,門診或去診所看病就全部回到社區藥局拿藥,社區藥師必須幫民眾建立藥歷,有電腦藥歷,不論去哪裡配藥,用藥情況清清楚楚,胡幼圃認為如此不只解決重複用藥確保用藥安全,更可杜絕藥品浪費。

二代健保法第61、62條明定,藥事(品)費用也要設定總額,醫藥分帳,如果醫藥真能徹底分業,藥師除了能協助降低藥量,還可幫忙看緊藥品額度,當然,醫院不會有不應得的藥費。

6.改善健保藥品支付制度,重新分配醫藥資源,並制定整套的生技新藥政策

一旦藥量降下來了,又設定好一定的藥品總額,這時,必須重新調整藥品支付方式,「健保局不能該給的沒給,不該給的給太多,」黃文鴻直言。

「救命的藥、好的藥,給付價格要調整,」胡幼圃說,除了將原廠藥的價格適當調整之外,對於國產藥廠研發不錯的用藥(例如新的給藥劑型或途徑)也要提高藥價,讓台灣製藥工業更有機會提升,將來可以開發國人需要的用藥,畢竟許多本土疾病,國外藥廠未必有興趣投入開發。

怎麼改善藥品支付方式,目前新藥分成兩類:第一類是突破創新新藥,第二類又分成(2a)跟目前既有藥品比,臨床價值有中等程度改善的新藥,又稱「me better」的藥,例如可取代現有的藥物,一顆即可達療效,不必增加劑量;(2b)則是臨床價值跟現有的藥相近,又稱「me too」的藥。

黃文鴻認為,只要是突破創新新藥,健保給付價格應以現在國際中價位為上限,再往上增加10~15%,或者給「十國中位價且快速審查,」IRPMA祕書長林慧芳建議,如果是2a的藥,「可以考慮給十國中位價的80%。」

不論自由市場導向的美國或公醫制的英國,藥品費用支出結構雷同,專利藥品所佔藥品支出的比例最少在50~60%以上(台灣僅30%),也就是給新藥高價、過了專利期的學名藥就必須很便宜。也就是說,同樣花1000元,我們只有300多元的額度可以購買頂級牛排(新藥),在英國美國,則可以花到500~600元,黃文鴻譬喻。

民眾不見得明白這麼錯綜複雜的醫藥健保政策,但繳了健保費,當然想儘量吃到大餐,如何重新分配醫藥資源,同時制定整套的生技新藥政策,「應該拉高政府層級,跨部會共同討論解決,」行政院政務委員張善政在「台灣生技醫療產業政策總體檢」論壇清楚表示。

還沒走出健保困境之前,「健保局應該多跟民眾說明、溝通,」胡幼圃語重心長表示,畢竟,健保局服務的對象是民眾,而不只是醫療院所。

(*完整報導請見康健雜誌八月號)

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