【康健20周年回顧】當生命只剩呼吸

圖片來源 / 康健雜誌
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2010/11/01 · 作者 / 張曉卉 · 出處 / 康健雜誌 第144期
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台灣已經變成「呼吸器王國」,呼吸照護病房床位10年增加了4倍,長期使用呼吸器的病人增加2.4倍,達2萬1千多人,其中七~八成意識不清。

他們無法言語,仰賴鼻胃管灌食,四肢攣縮變形,求生不得,求死不能,像是活在人間煉獄。

究竟是什麼樣的制度,造就出呼吸照護病房如雨後春筍在全台灣冒出來?

如何解套,才能免除病人受盡折磨?

當您或親友需要人工呼吸器時,需做哪些考慮,才不至徒留遺憾?

80歲的陳阿公有糖尿病合併腎衰竭洗腎多年,兩個月前在家突然中風緊急送急診,插上氣管內管急救住進加護病房。兩星期後,阿公仍無意識且無法脫離呼吸器,醫師建議家屬做氣切,但有親友說:「在喉嚨開個洞很痛,不好吧。」又有鄰居說:「做氣切就是沒救了!」於是家屬拒絕氣切,繼續讓阿公插管。

雖然阿公的生命徵象漸趨穩定,但因脫離不了呼吸器轉至呼吸照護中心,三週後,醫師告知家屬阿公短期很難拔管,應該開始找呼吸照護病房準備長久安置。兒孫們拿著醫院提供的名單,參觀了幾家有呼吸照護病房的醫院之後,想到阿公也要住進去,難過得說不出話來。

***

的確,走過呼吸照護病房,忍不住會在心裡問:「老天爺是不是忘記眷顧這個地方了?」

有限空間裡,床挨著床,日夜晴雨沒有意義,重要的是按表操課──翻身、灌食、抽痰、打針、換藥、換尿布。有些管理比較差的陰暗擁擠,更總是瀰漫著一股異味。

令人驚駭、繼而心生悲憐的是躺在床上的病人。

他們外觀相似,多是平頭短髮,一時分辨不出男女;大部份沒有意識無法言語,眼神呆滯;仰賴鼻胃管灌食,套著單薄罩袍,下半身只有尿管尿布沒穿褲子;皮膚乾燥黯淡或有褥瘡,四肢攣縮變形,蜷曲著一動也不動,往往要靠病人插到喉嚨裡的管子或脖子上的氣切管隨著呼吸器「噗—嘁—噗—嘁—」打氣進胸部起伏,才能確定他還活著。「這些病人求生不得、求死不能,像是活在人間煉獄,」陽明大學附設醫院加護病房主任陳秀丹形容。

監察委員黃煌雄也有類似的沈重感。為全民健保總體檢案,他在今年花了六個月走遍全台,訪查近200家大小醫院和診所,回想在呼吸照護病房所見所聞,黃煌雄搖搖頭,重重吁一口氣:「透不過氣來。」

黃煌雄還發現,呼吸器依賴病人的醫療費用已成為健保財務沈重負擔。2009年全台2萬1千多名呼吸器依賴病人共花費了242.9億元,佔全年醫療費用4.76%。一般人以為癌症花費很高,每1位癌友需要8人的健保保險費支應,其實,呼吸器依賴病人花費更高,要44人的健保保費支應。「李明亮(前衛生署長)說,呼吸器治療費用成長很快,將來會超過洗腎,」黃煌雄憂心忡忡。

幾位資深胸腔科資深醫師不約而同指出,台灣呼吸器依賴病人的比例應是「世界第一」。陽明大學附設醫院加護病房主任陳秀丹則形容,「台灣已經變成呼吸器王國」。

相關的研究與統計,具體顯現了呼吸器治療現況:
●呼吸照護病房床位10年增加了4倍
●呼吸器依賴病人10年間上升為2.4倍(表1、表2)
●呼吸器依賴病人當中,近七成是年過70的老者,其中更有近四成是80歲以上的老老族(表3) 
●每位呼吸依賴病人平均每年花費健保74萬元,在前八大重大傷病醫療費用排名第2(表4) 
●住在呼吸照護病房裡的病人,七~八成意識不清,無法與人互動。

究竟是什麼樣的制度,造就出呼吸照護病房如雨後春筍在全台灣各地設立?原本應該安享天年,壽終正寢的老人家,為什麼要在人生最後一程插著管子接上呼吸器,經歷好幾個月、甚至好幾年苟延殘喘的折磨,生命才能畫上句點?




為了解決加護病房問題,不料創造出新問題

「當初創立呼吸照護病房是為了解決加護病房床位不足問題,」前三軍總醫院重症醫學部主任、現任壢新醫院副院長吳清平表示,1997年,台灣各大醫院加護病房床位吃緊,人工呼吸器一機難求,「有家醫學中心ICU主任向呼吸治療師調機器,竟被告知:『主任,前面已經有6個病人用手壓甦醒球在等,您排第7位。』很多危急病人等不到ICU床,是因為長期使用呼吸器的沒辦法轉一般病房照顧,造成危急重病住不進ICU,像一灘死水。」

當時健保局總經理賴美淑和胸腔醫學會專家們亟需解決ICU床位調度和長期使用呼吸器病人去處的問題,於是赴美取經。發現像美國Vencor Hospital連鎖醫院,病人在ICU若使用呼吸器超過2週,就往下轉至亞急性照護單位,穩定後接著轉至護理之家或採居家照護。

吳清平回台後很快在三總成立中重度加護病房,將呼吸器依賴病人轉出ICU,很快地,內科加護病房從原本一個月只能收10個新病人,變成可收30個,ICU住院天數從11天降至6天,且那些轉到中重度加護病房的病人因與急性病人分開,感染率下降、脫離呼吸器成功率增加、死亡率也下降,「一砲打響」。

三總成功經驗,促使健保局和胸腔醫學界等專家開會研擬,在2000年實施「全民健保呼吸器依賴患者整合性照護試辦計劃」,規定使用呼吸器的病人住加護病房(ICU)21天超過未能脫離,應轉至呼吸照護中心(RCC),做呼吸訓練,最長42天,最後轉至呼吸照護病房(RCW)。

中小醫院轉型經營RCW床位快速增加,但ICU床位並沒有減少

RCW給了搖搖欲墜的中小醫院另闢了一條生存之道。衛生署醫事處處長石崇良表示,健保開辦後台灣的中小型醫院不敵大醫院競爭,小於100床的地區醫院從500多家減少到約300家;區域醫院從260多家減至180家,為求生存於是轉型做洗腎、復健、護理之家等,因為呼吸器依賴病人所需的照護人力和設備成本較低且單純,提供中小醫院成立RCW的誘因。

可是,ICU的床位並沒有因此減少。台大國際企業學研究所碩士陶啟偉的論文發現,試辦計劃實施2年,RCW的床位數從1629床增加到3252床,但ICU床位依然持續增加,並未因此有效控制。2004年以前,每年以6~7%速度成長,至今,台灣的ICU床位密度仍居全世界前茅。

有些學者提到老年人口增加是呼吸器依賴患者快速成長原因之一。但研究發現,RCW病床數與長期使用呼吸器重大傷病卡數增加的速度,遠高於試辦計劃實施前所預估數值與台灣老年人口成長比率,並且台灣的呼吸器依賴病人盛行率也遠比與歐美國家高,顯然市場上有不正常的供給誘發需求現象。

種種現象顯示,試辦計劃逐漸出現亂象:

【試辦10年,三大亂象】 

亂象一/不需用的病人被插管接上呼吸器

對於呼吸照護病床年年成長,石崇良同意「有些需求是被創造出來的」,例如已經是植物人的患者長期使用呼吸器。

「RCW照顧意識清楚、需仰賴呼吸器的病人沒話說,但現在RCW裡面有超過七成是植物人,根本變成了『植物園』,擺明是生產刺激消費,」台大醫院外科加護病房主任柯文哲痛批。

其次,有些病人經過訓練後,有能力脫離呼吸器,卻被院方刻意拖延。曾有呼吸治療師被院長告誡,不要太積極訓練病人脫離呼吸器,但這位治療師本著專業良知努力幫助病人脫離呼吸器成功拔管,竟被院長開除。

少部份病人家屬也是共犯。醫護人員透露,因為拔管後轉至護理之家費用更高(每月4~6萬),或者回家後沒有人手照顧,有些家屬會要求不要讓病人脫離呼吸器。

一位醫學中心胸腔科主任表示,在審核呼吸器照護病房申請健保給付案件時,曾看到病人的呼吸器所用的氧氣是25%,和平常空氣裡的氧濃度差不多;還發現他在幾年前醫治過一位因公受傷四肢癱瘓的警察,明明出院時已經可以自主呼吸了,竟被收到RCW接上呼吸器,而來申請健保費,「明顯在作弊,(申請健保)全刪,」他氣憤說。

亂象二/醫材商接呼吸照護病房的外包生意,安養院兼營呼吸照護病房

衛生署調查發現,台灣有17%的醫院將醫療業務外包,其中包括RCW。呼吸器進口商、甚至冷氣空調業者聘醫師做人頭,買下醫院設立呼吸照護病房或去經營外包,時有所聞。一位家屬說,家人以前住過一家綜合醫院的RCW,是被外包給一家醫療器材進口商,這家公司至少承包三家醫院的RCW,病房用的呼吸器就是自家進口的,而為精簡成本,會用最低標準的人力和設備應付照護需求。

還有研究發現,因為試辦計劃可以確保健保收入,使原本可以轉到安養院的病人,被繼續留置在RCW;或者安養中心選擇將肺功能不好的病人轉回醫院。

一位參與評鑑呼吸照護病房的院長級醫師透露,有些醫院經營者同時設置安養中心和呼吸照護病房,整家醫院在做RCW,再把旁邊一棟買下來做安養院,中間用一個門互通,家屬或健保的錢都可以賺到。而且照護品質不能太好,以免拉高成本;但又要把病人照顧到不會死,死了就沒有錢賺了。

亂象三/RCW評鑑不公開,家屬無法得知照護品質

有家屬感嘆,不少呼吸照護病房是醫療資源少、不受重視的地方。比方,對外號稱有專屬治療團隊,其實是由呼吸治療師穿醫師袍冒充;或者只有白天有呼吸治療師,晚上剩下護士和看護。規定每6床要配1位護理人員,卻看到一個護士要照顧十幾床;或者承包RCW的管理者因人力不足會調派護士到其他醫院支援,流動率很大,有的護士做兩個月就辭職走人,經常看到新面孔,怎麼談照護品質?

看護素質也很重要,有的會關心病人,有的會對病人大小聲。若工作繁重,執行一般翻身、擦澡、餵食和換尿布,能做完就不錯了。很難照顧到病患的個別需求。比方有的病人必須多拍背才容易排痰,但看護忙起來只能拍幾下而已,沒時間多做。

為提升照護品質,有些健保分局如中區、北區訂出評鑑分級制度,如中區分局將品質分成A~F的6級,被評為B級的健保給付將依次打折,但評鑑結果不公開,除了被評為A級的醫院會告訴來參觀的家屬外,不及格的究竟有多差,外行人很難知曉。

況且,上有政策下有對策。一位評鑑醫師透露,北縣有一家醫院的呼吸照護病房被評了2次不通過,第3次連衛生署長官都去押陣,但院方也派出幾位黑衣人士,強調已經改進硬體缺失(譬如符合規定的新冰箱),這位醫師苦笑說:「你敢擋人財路嗎?」

【家屬、病人、 醫師、社會四輸】

醫師/照顧一個應該自然凋零卻靠呼吸器續命的病人,是醫療的目的嗎?

相關醫療法令不完備,是造成只剩人工呼吸的病人生命延續的主因之一。

醫師法規定,「醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延」。因此除非病人已經簽了放棄急救意願書,否則性命危急的病人一進急診,幾乎都是先被施予「心肺復甦術(CPR)」,包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊等醫療處置,然後住進加護病房。

安寧緩和條例規定,對於末期病人,本人或最近親屬可選擇不施予(withhold)「心肺復甦術」,但若要終止或撤除(withdraw)原施予的心肺復甦術,必須是出自病人本人意願書,最近親屬不得要求。

換句話說,除非病人本人表達意願,否則家屬依法不可以要求醫生終止或撤除呼吸器。這樣的規定,將醫師、病人、家屬都推入了進退兩難的處境。

台大醫院神經外科醫師黃勝堅表示,現行法規對醫師來說是「不給予(急救)比撤除容易」,只要病人簽意願書或家屬簽下同意書,醫師是被動地不給予急救。但終止或撤除是困難的,因為常有醫生認為執行拔管、拿掉呼吸器的動作,是病人死亡的「幫兇」,縱使病人已簽意願書,醫生大多不願意執行撤除。且還有醫師不熟悉關掉呼吸器的後續處置,例如:關機後病人多久會停止呼吸心跳,或者病人沒有馬上死亡,一直呼吸困難,需要用什麼藥物、如何向家屬解釋減輕焦慮惶恐與罪惡感等。「有醫師說,面對每一個病人都是天人交戰」。

試辦計劃最下游、呼吸器照護病房醫師的雖然收入豐厚,可是心情複雜。

一位台大年輕主治醫師說,台大的醫生要看病、教學、研究,每個月不到20萬;而和他同屆走胸腔科的同學受聘於集團經營的呼吸照護病房,每星期到各個RCW巡診3次,看看病歷,不太動腦,每個月待遇25~30萬。

雖然同儕看RCW醫師似乎輕鬆愉快,但一位醫師感嘆:「這個阿公80多歲,已經變成植物人,要仰賴呼吸器,醫院可以從他身上獲利,何樂不為?然而,照顧一個應該自然凋零的病人,是醫療的目的嗎?」。

家屬/背負經濟與情緒的雙重折磨,創傷深重

大多數家屬不知道,重病末期病人一旦插管、接上呼吸器,就是一條不歸路。

當病人性命垂危被送到急診,家屬在悲傷驚恐之下第一個反應多是要求醫生全力搶救,「但家屬不知道,有時候病人插管,只是暫時活著,或者死亡過程被延長了,」馬偕醫院胸腔科主任彭明仁說。

國家衛生研究院群體健康科學研究所副研究員陳麗光等人,以問卷調查南部地區呼吸器依賴病人的主要義務照顧者共142位,研究發現,當初在決定插管時,只有不到一成五的家屬能清楚知道「病人預期能活多久」、「病人可恢復健康出院機會多大」;不到三成的家屬清楚知道「將來病人無法脫離呼吸器時,可以被安置的場所」。

等到病人變成呼吸器依賴,家屬背負經濟與情緒的雙重折磨,創傷深重。

病人住進RCW,除健保給付外,家屬每個月必須支付2~3萬的照顧費用,對許多家庭是一大負擔。
陳麗光的助理王怡惠做問卷問到一位病人的妻子非常生氣說,先生因為意外受傷失去意識且必須依賴呼吸器,但在急救時醫師沒有告知什麼,他已經躺在RCW兩年,「他現在才40幾歲,除了接著呼吸器其他器官都還好,可以活很久,我有3個孩子要養,日子怎麼過?」

再者,面對依賴呼吸器續命可是恢復無望、或者根本不會醒的病人,時間久了,心力交瘁下,「什麼樣的劇情都有,」陽明附醫呼吸照護病房護理長吳維紋感慨說,有的家屬每次來探視便流淚,到後來只匯錢;有的子孫在病榻前為爭家產互罵動粗;還有原本親自幫父親灌食、擦澡、清便溺的孝順兒子,因為受不了照顧和家庭重擔,竟會對重癱的父親施暴,喃喃咒罵:「你怎麼不快死?死了我就解脫了。」

病人/365天、每天24小時插一根管子在喉嚨,是一種凌遲

病人何嘗不想解脫?除了癌症病人外,已經有好幾例意識清醒的重症末期病人,立下意願書後拔管撤除呼吸器後平靜往生。但絕大多數呼吸器依賴病人,因為沒有預立醫囑,或者如政大新聞系汪琪教授的文章所言「家屬無法面對『如果不做(插管)』的責任,誰有勇氣承擔導致親愛的人死去的後果?」因而插管活了下來,可是痰液、屎尿無法自理,肉體與靈魂被禁錮在病床上,毫無生命尊嚴。

更可憐的是,台灣民眾對氣切觀念錯誤,許多家屬道聽途說之後拒絕醫生為病人做氣切,壢新醫院副院長吳清平搖頭無奈說:「最近和5個病人的家屬溝通,只有1個家屬願意讓病人做氣切。」

結果變成RCW裡的病人大半是長期插管而不是用氣切連接呼吸器。「平常我們被口水嗆到就很難過了,這些病人卻365天、每天24小時插著一根拇指粗的管子在嘴巴喉嚨裡,口腔潰爛、口水流個不停,這不是凌遲是什麼?」陳秀丹忍不住提高聲調。(氣切跟插管有何不同?請見116頁)

社會/植物人用呼吸器9年,花費健保2千2百多萬元,全民買單

現代醫學發明的新藥、葉克膜、人工呼吸器、洗腎等科技儀器,幫助醫師一次又一次戰勝死神,搶救生命。但插管接呼吸器是個極為侵入性、痛苦又昂貴的治療,使用得當,協助病人撐過危急難關;但若缺乏完善機制而被有心者鑽漏洞而濫用,不但浪費醫療資源,而且還是全民買單。

一位肺炎病人併發缺氧性腦病變成了植物人,依賴呼吸器住院9年多至今,健保已經為他花費2200多萬。「現在把錢(健保)花完了,對下一代公平嗎?」黃煌雄質問。

吳清平坦承「試辦計劃實施10年,感覺精神有些走歪了」,相關醫學會如台灣胸腔暨重症加護醫學會正計劃檢討,目前做法究竟是浪費錢、還是節省成本?對病人和家屬有沒有幫助。

總結採訪相關人士的說法,從呼吸照護病房的經營管理、照護品質,健保日益沈重的財務負擔,到全民面對重症末期病人的生活品質與生命尊嚴的知識與觀念,現行制度看來是「病人、家屬、醫療人員、社會」四輸的局面。

「(試辦計劃)立意良善但無法收場,將來絕對是台灣醫療史上要被紀錄的一件事,」柯文哲一語道出呼吸照護病房造成的重大影響。

一分鐘醫學教室什麼是呼吸器依賴?

依據健保呼吸器依賴試辦計畫的規定:呼吸器依賴是指17歲以上,呼吸器使用天數超過21天的病
人。

長期使用呼吸器的原因一般可分為三大類:

第一類為心肺衰竭:如慢性鬱血性心臟病及冠狀動脈疾病、肺癌、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。
第二類為內外科疾病導致之多重器官衰竭。
第三類為神經肌肉疾病:例如脊椎損傷、脊柱側索硬化症(俗稱漸凍人)、多發性硬化症、兩側橫
膈麻痺、中樞性通氣障礙等,因疾病進展進展至末期引起呼吸衰竭,終其一生都需要仰賴呼吸器。

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