看病像辦案,替小病人挖掘真相

圖片來源 / 許育愷
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2011/05/27 · 作者 / 王梅 · 出處 / 康健雜誌 第151期
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當一名稱職的兒科醫師,必須具備福爾摩斯辦案的精神,看到的不只是表面的症狀,還要追查到背後的真相。

1997年,彰化基督教醫院成立了台灣中部第一個兒童發展中心,結合兒童神經科、兒童復健科與兒童心智科等醫師,開闢了一個聯合門診區域。起因是,彰基兒童精神科主任鄭琿有一年到加州大學洛杉磯分校(UCLA)附設醫院進修,觀摩小兒科醫師聯合看診,覺得這個制度很好,家長可以帶著孩子集中看病,不需要到處跑來跑去,回台後便開始大力推動。

鄭琿深刻體會,某些疾病跨越了好幾科,僅由單一科別醫師看診,無法解決孩子所有的問題。彰基兒童發展中心開診前幾年不到4000人次,2010年有7500名小病人上門看診。

抽絲剝繭,深入找出原因

彰基小兒內分泌暨新陳代謝科主任柯瑜媛曾診斷一名飲食失調的國中女生,體重超重,經常遭到同學恥笑,憤而從80公斤減至35公斤,瘦得像皮包骨,仍嫌自己太胖,常常偷偷將食物倒掉。

以BMI值換算,這名國中女生正常的體重至少應維持在60公斤,柯瑜媛判斷這名女學生已有明顯的厭食症,在家裡出現自殘行為,會用拳頭搥牆壁,主動轉介給心智科醫師會診,強迫住院治療,才逐漸恢復進食。

孩子會出現厭食症,多少和成長背景與家庭因素有關,柯瑜媛進一步深入追查,發現這名女生來自經濟弱勢的單親家庭,母親也有輕微的憂鬱症傾向。後來,國中女生每次回診,柯瑜媛都是用心理輔導代替開處方,「回去多吃飯,病自然就會好。」

還有一名17歲、罹患糖尿病的女生,每次看診都悶悶不樂,不發一語。媽媽告知,女兒國中畢業後沒有繼續升學,整天關在房間裡,不跟家人講話,白天睡覺,夜晚流連網咖。柯瑜媛轉介給心智科會診,事後,媽媽向柯瑜媛反應,女兒決定接受職訓局訓練,「那個醫師(心智科)很棒,不只治好女兒,也治好了我。」

「許多個案背後還有很多複雜的因素,要抽絲剝繭,才能真正把病治好,」小兒神經科主任張明裕深有同感。有一次他到外面參加會議,聽到一個過動症小女孩的病例報告,醫生給她吃了2個月的藥也沒有改善。張明裕覺得可疑,要求把病人的病歷調出來重新評估,發現根本就是診斷錯誤,明明是語言障礙合併情緒處理障礙,卻被當成過動症,「這正是兒童發展中心的功能之一,把被誤診的孩子找出來,讓他們『歸位』得到正確的治療。」

霸凌、同性戀,兒科新議題

近來掀起輿論討論的校園霸凌,某些兒童精神科醫師認為不能以純粹的精神疾病來解釋,也不見得是行為或情緒障礙,背後可能是一種權力不對等關係。

精神醫療可以幫助分析哪一類孩子比較容易被霸凌,哪一類傾向霸凌別人。一般而言,被霸凌的孩子社交不活躍,有些有認知功能困難,在群體中是相對弱勢;會去霸凌別人的,方法五花八門,以前是用拳頭、肢體,現在是用網路封鎖、手機拍照上傳、情緒被孤立、語言被侵害等。

同性戀、性別認同議題,也是兒童精神科近來常會碰觸的個案。根據臨床研究,原發性的同性戀比較多,原因包括體質與遺傳因素;受到後天環境誘發變成同性戀的較少。林宜正醫師診斷過一名學校老師轉介「高中女生想變性」的個案,通常父母聽到小孩有同性戀傾向,都會覺得晴天霹靂,不是破口大罵就是苦苦哀求,並希望醫生幫忙勸阻,改變小孩,但同性戀不是精神疾病,醫生「只能幫助他,不能改變他,」他們回頭建議父母,「性向非常不容易被改變,要改變的可能是你們的想法。」

依照法律規定,20歲的成人才能變性,林宜正鼓勵這名女生在20歲以前對自己的性別認同多做探索,但要注意保護自身安全,避免危險性行為、網路交友慎防被騙、被性侵。萬一有情緒困擾、失眠,醫生可以給一些藥物幫忙穩定。

鄭琿說,看診不光是看「病」,還要兼顧整體,才不會以偏蓋全,並用理性包容的態度,替孩子打開一扇窗。

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