掛急診,還是看門診?

圖片來源 / 周書羽
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2000/12/01 · 作者 / 王明鉅 · 出處 / 康健雜誌 第26期
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李媽媽最近這一陣子老是覺得胸部不舒服,去家附近的診所看了幾次,醫師說沒什麼大問題,要李媽媽再觀察幾天。等到有一天李媽媽突然又胸痛了,心急的兒女們看著媽媽這麼不舒服,心裏著急想趕快帶她去大醫院檢查,可是這些醫院,一個比一個大,是要去看急診呢?還是去看門診呢?要不要住院檢查一下呢?

在國內目前的醫療生態中,由於各種因素與醫療及健保制度的影響,有醫療需求的民眾,可能都有直接到各都會區的醫學中心就診的經驗。

這些醫學中心,一個比一個大,絕大部份的民眾走進醫院之後的第一個感覺,恐怕都是「我好像走進迷宮了」。這些醫學中心由於都是綜合性的醫療院所,因此裏面可以說是什麼樣的醫療專科都有。不過大致說來,醫院裏的各項醫療資源的配置,其實也都有清晰的脈絡可循。

在這些大型醫院裏,民眾會直接接觸的醫療部門,大概不出門診、住院病房與急診等三個部門。病人的病情比較不緊急,同時病情所需要的檢查或是治療,又不是非住在醫院裏才能進行的話,在門診處理大概就沒錯。

只是偶爾也會有病人自己以為身體沒什麼大不了,但是實際上問題卻必須立刻處理的狀況,這個時候,負責門診的醫師就要將病患直接交由急診部門,趕快作進一步的處理。

例如病人雖然只是覺得胃痛去找醫生,可是經過醫師一檢查,發現很可能不是胃痛而是心臟發生了心肌梗塞,才會引起類似胃痛的症狀時,當然就要趕快把病人送去急診處理。

雖然在門診部門所要處理病人的狀況,往往並不那麼緊急,但是到醫院門診尋求援助的病人狀況,卻常常相當複雜,甚至用千奇百怪來形容可能也不過份。

因此看門診的醫師就必須擔負著類似偵探的角色,他必須從病人自己所感覺到的症狀,與初步檢查所得到的結果,做出下一步該進行什麼樣的檢查或治療的決定,而這些決定也正是病人病情能否獲得改善的重要關鍵。也正因為如此,負責門診的醫師往往也必須是經驗與學識俱佳的資深專科醫師才能勝任。

如果病人的病情雖然不那麼緊急,但是所需要的檢查或治療,或者由於檢查或處置本身的危險性,必須讓病人住進醫院裏面,在醫療人員的監護之下才能進行,或者由於病人在家裏,無法處理檢查與治療前後的各種可能狀況,這個時候病人就必須住院,在住院病房中進行這些檢查與治療。

例如經過醫師在門診的診療之後,認為病人罹患了乳癌,必須進行手術治療,這個時候雖然進行手術的準備過程不必非住在醫院不可,但是病人在手術之後,由於仍然需要醫療人員照顧,這個時候住院就有其必要性。

當然如果所要進行的像是小區域的組織切片檢查或是治療白內障的切除眼睛內水晶體手術,由於病人在手術之後,通常並不需要特殊的醫療照護,因此在臨床的作業上,通常只要安排好時間,讓病人當場進行完手術之後,就可以回家。

該住院嗎?

病人的病情到底需不需要住院?這常常是病人家屬心裏的一大疑惑,其實病人是否需要住院,的確有著相當明確的醫療標準,不論醫師所做出的決定是要或者不要,都應該有明確的理由。必須住院,一定是只有住院才適合進行的檢查或治療,如果不必住院,當然也代表醫師的醫療判斷,認為病人在家裏一樣可以完成這些醫療過程。

在近幾年的國外醫療觀念的演變中,由於病人在住院期間所需的醫療費用相當龐大,某些健康保險甚至限制保險病人的住院天數。

也因為這樣,醫療院所也都會儘可能地縮短病人的住院期間,結果甚至形成在醫學中心外面,蓋了好幾家大旅館,以做為仍然需要回醫院處理傷口或者完成療程的棲身之所。當然醫療科技的進步也確實縮短病人需要住院的天數。

例如內視鏡膽囊切除手術的發明,就讓病人不但大幅減少手術後的疼痛,更縮短了手術後的住院天數。

目前國內的全民健保制度,由於逐漸採取所謂「按病例計酬」的做法,也就是只要是同一診斷、手術,不論事實上的醫療支出如何,就給付相同費用的做法,對於醫療院所其實也會產生儘可能縮短病人住院天數的壓力。

急診室資源有限

急診部門則是處理突發性或是較為緊急的醫療狀況的地方。

只是到底什麼樣的疾病與狀況,才應該經由急診部門來處理,對一般民眾來說,雖然可以用常識稍加判斷,但是卻也不時會發生和醫療人員所認定的急診標準不盡相符的狀況。

在各個大型醫院的急診部門,幾乎都能稱得上是一個小型的綜合醫療單位。它有24小時值班的醫療人員,有獨立的血液檢驗與影像檢查單位,更能夠立刻針對病人的狀況開始治療。

也因為這樣,急診部門在處理病人病痛的效率上,的確要比門診來得快上許多;每一個病人也都不會希望自己上急診處半天,卻沒有人處理自己的病情。

然而急診部門畢竟資源相當有限,因此它也只能針對的確必須進行緊急診斷與處置需要的病人,來提供醫療服務。

因此,如果在醫療判斷上認為並不那麼需要緊急診斷與處置的病人,在醫師處理病人的順序上,往往就會被放在比較後面的順位。

比如說,病人因為小車禍,手腳有一些皮肉傷,必須把傷口縫合,而且他10分鐘之前就來了,但是此時如果一個嚴重骨折甚至可能有腦外傷的病人又被送進急診處的話,很可能急診的醫師會立刻放下手邊正在準備縫合的病人,先去幫忙處理那個嚴重外傷的病患。

直到他的狀況穩定之後,才會再開始處理這個要縫合的小傷口。

另外一個可能對急診病人最困擾的問題是,病人的狀況需要進一步觀察,因此雖然做完了第一波的處理,病人還不能回家。

例如頭部外傷的病人,雖然意識清楚,但是為了擔心腦部血塊慢慢才造成症狀,有時仍然會要求病人在急診處觀察病情一段時間。

只是這樣一來病人可就有些難受了,急診處裏的病人多,每個人也都需要照顧,再加上呻吟聲此起彼落,實在不是讓已經有病在身的病人休息的好地方,只是醫院裏面病床有限,就算有空床也可能早就預定給經由門診處理必須住院的病人。

因此不只是要留院觀察的病人必須待在急診處,很多時候即使醫師明知應該住院的病人,也沒有辦法在第一時間就住進醫院裏。雖然這種狀況對病人來說實在是種折磨,但是醫療人員也常常是無可奈何,所幸國內的衛生主管當局也已經採取各項措施,好讓急診觀察病人能儘快順利住進醫院。

醫療院所的大型化,似乎已然成為我國醫療體系的一大特色,身為醫療消費者的民眾,在進這些大型醫院之前,先了解醫院裏的醫療體系,應該也是個重要的課題吧。(作者為台大醫學院麻醉科副教授)

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