神醫的迷思

圖片來源 / 康健資料
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2001/07/01 · 作者 / 李秉穎 · 出處 / 康健雜誌 第32期
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無論在門診或病房,當醫師第一次看到病人的時候,總會問一大堆問題:「有什麼地方不舒服」、「咳嗽多久了」、「咳嗽有沒有痰」、「身上有沒有出疹子」等等。這些問題是醫師看病的入門手段,目的在於了解病人的主觀症狀,然後由這些症狀判斷病人可能罹患的疾病種類。

在台灣有時會遇到醫師問病人有什麼問題,病人不願意回答,直接就要醫師檢查;有時候病人回答了幾個問題就覺得很煩,認為醫師一直問東問西,其醫術一定很不高明,於是會不耐煩地說:「有沒有出疹子?你自己看啊!」這類情形會讓神醫也不知所措,因為沒有主觀症狀的描述,神醫就不知道該從哪裡下手;如果三天前出過疹子,但是病人不願明講,那最後的診斷就可能出錯。

為什麼會有病人不願意清楚地描述病情呢?可能是武俠小說或武俠電影看太多了。在曲折離奇的武俠小說裡,神醫只要看一眼女主角,就知道她中了只能活30天的斷腸毒藥;神醫只要摸一下男主角手腕上那一直跳動的動脈,就知道他中了天煞門的獨門內功。有了這種印象以後,有些人就故意不講明病情,然後考驗這位醫師到底神不神;有些人則認為神醫不需要問、只需要看與摸,所以不願意講太多。

問題是不需要問診的神醫只存在虛幻的武俠世界裡,現實世界的醫學院並沒有「透視術」與「猜心術」的課程。所以讓一位醫師盯著一位病人看一個小時,還是猜不出這位病人有哪些症狀,遑論要看出他是否中了什麼穿腸毒藥。所以在看完李安先生導演的臥虎藏龍以後,我們還是必須回到現實世界。病人如果希望得到最正確的醫療處置,就必須很詳細地、很精確地敘述自身的病情。

神醫不會預測未來

看病的時候,常常會有人問「這樣發燒會持續幾天」、「會不會出疹子」之類的問題。不幸的是,現實世界的醫學院也沒有「算命術」的課程,所以醫師們大多無法很精確地回答這類問題。

讓醫師無法預測病情發展的因素很多,這就是多變與機率的醫學特質。例如一般的感冒,會引起這種呼吸道感染的病毒有一百多種,有的病毒很少引起發燒,有的病毒則會持續好幾天的高燒。如果沒有病毒學的檢驗結果,即使是神醫也無法一眼看出是哪一種病毒在作怪。

即使神醫可以猜到是哪一種病毒感染,也無法屈指算出會燒幾天,這是因為不同人對同一種病毒的反應都不一樣。例如嚴重的腸病毒71型感染,只有大約30%的兒童在接觸病毒以後會出現症狀;在出現症狀的兒童之中,有的沒有發燒,有的燒一個星期,幾千分之一的機會則引起腦炎而導致生命危險。所以如果有一位醫師對你說,發燒百分之百一定只會持續三天,那就不要太相信他,因為神醫無法精確地預測未來。如果他猜對了,那只代表他很適合去買彩券。如果醫師的解釋是「這種發燒平均大約三天,最久可以長達七天」、「如果是細菌感染,吃我的藥兩天之內會退燒,否則就不一定會燒幾天」、「小孩這種情形,大約有50%會出疹子」,這類解釋就比較可信,因為醫學本來就不是一成不變的。

雖然神醫無法預測未來,但在某些場合中,一位有經驗的醫師對於可能的病程變化可以更了然於胸,所以在處置上也比較不容易出錯。例如面對一位有結膜炎、化膿性扁桃腺炎的兒童,有經驗的醫師會猜測是腺病毒感染,也知道這種感染有時會持續發燒達一星期之久,所以當小孩發燒數天之後,神醫並不會驚慌失措。如果臨床經驗不夠,無法分辨腺病毒感染的話,醫師可能一看到扁桃腺化膿就用只對細菌才有效的抗生素,或是病人燒一久就亂了方寸,把最後一線抗生素都搬出來了。

神醫沒有獨門秘方

有的人喜歡去找特定醫師看病,因為「那位醫師的藥比較有效」;有的病患會要求醫師開「比較好的藥」,並且宣稱願意自費購買。在我們傳統的觀念裡,不但有神醫與庸醫的差別,也有神藥與劣藥的分野。這大概又是武俠小說看太多了,在那天馬行空的世界裡,我們會看到被什麼七煞毒掌打到以後,一定要去崑崙派旁邊的深山裡尋找一位無名老人,才能獲得獨門祕方而治好內傷。

拉回現實世界以後,我們發現醫學院並沒有「獨門祕方學」的課程,大家可以用的藥都是一樣的,那些藥都記載在藥典裡面。醫學院老師也沒有保留一些「傳子不傳女」的絕技,所有知識都記錄在各本教科書之中,所以醫師醫術的好壞並不在於他是否藏了某種獨門祕方。

在筆者的經驗中,一般醫師剛剛結束訓練開始執業的時候,或多或少都希望自己成為神醫,也希望自己用的藥比其他人高明、可以讓病人的症狀快一點消失。所以當他們看到普通感冒的時候,馬上會開一大堆藥,希望所有症狀很快消失,甚至用兩種以上藥物來治療一種症狀,或開出病人根本不需要的症狀治療藥物。經過一段時間以後,其中有些醫師終於會了解很多病痛無法靠藥物本身馬上痊癒,尤其是感冒這一類的病毒感染,根本就沒有什麼特效藥。

但也有些醫師迷信用很多藥可以讓疾病快一點好,所以每次碰到發燒病人就用抗生素,而不管病人可能不是細菌感染。更有甚者,則一遇到高燒就用類固醇,讓這種可以強烈抑制發炎的藥物將表面上的發燒症狀馬上解除,而不管病人的免疫系統很可能因此而受到抑制。這類不當藥物使用的原因很多,除了醫師對於自己醫術的期許以外,病人對於醫師馬上解除病痛的高度期待、目前醫學教育對於常見疾病的忽視,都是導致這種現象的重要因素。

神醫會些什麼?

雖然現實世界裡並沒有武俠故事中的神醫,但醫術的確有優劣之分。一位醫術精良的醫師,能夠在病人講出一個症狀以後,就將心目中可能的疾病種類減至最少,然後精確地詢問其他重要症狀;他能夠正確判斷可能的疾病種類及可能的病程變化,並對家屬正確解說;他能夠對症下藥,而不是為了讓自己放心才用藥,也不會濫用很多藥物。

一般民眾必須了解的是,神醫並沒有每次都藥到病除的本事,他們不會透視猜心、不會預測未來、沒有獨門祕方。他們有的是不譁眾取寵的醫術,有的是盡全力助人的一顆心。有了這種不過分期待的期待,不僅可以降低目前愈來愈緊張的醫病關係,也可以讓自己更順利地離開病痛。

(作者為台大醫學院小兒科副教授)

數字會說話/當心兒童夏日安全

炎炎夏日即將來臨,小孩最喜歡的暑假也近了。但是,玩樂的時間多出來,危險是否也隨著增加?

根據剛出爐美國《國家兒童安全系列研究》指出:
■1991~1996年間,14歲和14歲以下小孩的意外傷害死亡,將近一半(42%)發生在夏季:
■7~12歲的小孩,56%低估這個季節的危險性。
■而且,70%的孩童認為父母過度擔心他們會受傷。
■他們之中只有38%知道,意外和非暴力,是造成受傷和死亡的主要原因。

在台灣,根據衛生署統計,事故傷害是造成少年與青年死亡的主要原因。1991年中,5~14歲的兒童與青少年中,事故傷害佔所有死因的58.7%。

「安全」,絕對是讓小孩快樂一夏的首要原則。

(顧景怡整理)

什麼是感冒?

感冒係指發生在鼻腔、喉嚨的上呼吸道感染,有各式各樣不同的症狀,而造成症狀五花八門的原因在於引起感冒的病毒至少有一百多種,再加上每個人對病毒的反應各有不同,才會有不同的症狀。

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