不是邵曉鈴,也能得到全人的醫療照護

圖片來源 / 陳德信
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2006/12/01 · 作者 / 梁嫣純 · 出處 / 康健雜誌 第97期
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雖然急診醫學已在台灣萌芽發展,像奇美醫院一樣24小時有主治醫師值班的急診部門也不少,但因為台灣的外傷醫療系統遲不建立,若接下來再有傷患被送進醫院急救,如何能得到更好的照顧?

台中市長胡志強的夫人邵曉鈴陷入昏迷,連日來牽扯非常多人的心。所幸,經過奇美醫院醫療團隊的全力搶救,她的意識已逐漸恢復。

難得一次的,醫療術語與儀器竟也透過各種媒體,密集地向國人一步步展示,突然間「昏迷指數」、「葉克膜」……琅琅上口。

但是,這是不是就是最好的創傷照顧了?

看到奇美醫院院長詹啟賢親自坐鎮,動員了總院及柳營分院八大專科共16名醫師的陣仗,曾任林口長庚醫院院長的張昭雄感觸複雜。因為過去他也曾經常要充當臨時召集「八國聯軍」的總司令,費了很大的工夫去扭轉事情朝該去的方向上軌道,那現在,他該趁關鍵時刻提出他的心得與呼籲嗎?尤其詹啟賢在擔任衛生署長期間,是台灣急診醫學專科得以建立的重要推手,而且他與詹院長交情也篤。

「這不是單一的事件,而是整個系統的問題,」張昭雄認為該是重視外傷醫療系統的時候了。第一時間就做對

 

林口長庚醫院也常有「重要人士」因為多重器官外傷送來急診,以前就需張昭雄以院長之尊出面,才有辦法集合骨科、整形外科、腦神經外科、心臟胸腔外科……等負責各個器官的主任級大醫生們,聯合搶救VIP。

「病患家屬感謝得五體投地,我是慚愧得無地自容,」張昭雄形容自己當時的心情,家屬看到這麼多醫師都這麼努力在搶救自己的家人很感動,但他心裡明白是因為送到醫院時的第一時間沒有處理好,所以才需要院長出面召集「八國聯軍」來補救。

經過幾次慘痛的教訓,張昭雄認為在第一時間就把事情做對,才是對病人好,也省去動員龐大醫療資源的根本之道。

他發現,醫療教育長期專科化的結果,造成許多醫師太專注於自己所專長的器官上,對於像邵曉鈴一樣多重器官外傷的病人,缺乏「全人醫療」的概念,「骨科醫師專心處理手臂時,就忘了肚子可能會出事,」張昭雄感慨。

張昭雄以任職林口長庚醫院院長期間多年的經驗,建議各大醫院應該訓練一批熟悉八大專科外傷知識及技能的外傷科醫生,養成隨時監控與處理全身器官變化的敏銳度。

雖然外傷科醫師執行心臟、腦部、骨頭等手術不及鑽研該器官的專科醫生,但外傷科醫師的專長就是「搶時間穩定任何可能致命的器官」,再交給各專科去處理。

有些醫界人士對於邵曉鈴進醫院時還有意識,不久卻變成昏迷指數三分(最糟糕情況),感到非常訝異,懷疑診治過程有誤。奇美醫療團隊聽了也很難過。

「她現在所有的併發症,都是因為腹部大量出血沒有及時被發現所造成,如果當時有一位受過完整訓練的外傷科專科醫師在現場,邵曉鈴是可以走著離開醫院的,」不過張昭雄也說,類似的錯誤不只發生在奇美或長庚,如果台灣的外傷醫療系統遲遲不建立,類似的遺憾還會不斷在各醫院重演。

有醫生提出邵曉鈴的腹部大量出血是「延遲性脾臟破裂」所造成,但是現任台灣外傷醫學會理事長陳瑞杰(中國醫藥大學附設醫院急症暨外傷中心副院長)根據十多年的外傷臨床經驗及研究結果,認為可能性不大。

陳瑞杰、卜樂得、方禎鋒等人於1996年發表在《中華民國外科醫學會雜誌》的論文指出,延遲性脾臟破裂的平均發作時間是在腹部外傷發生後的第11.2天,發生率只有0.3%,對象也多為傷勢較輕,不需要住院甚至未曾至急診治療。更有國外文獻認為,如今影像診斷工具十分發達,發生延遲性脾臟破裂的情況通常就是延遲診斷。

對於奇美醫院提出第一次身體評估時的結果顯示腹部並無異常,張昭雄強調,「第一次評估是正常的,不代表那個器官就沒事,對多重器官外傷患者的身體評估應該是動態的。」

他坦言類似的情況,當年也曾在林口長庚發生過。所以張昭雄推測,第一次電腦斷層看不出腹部異常,很可能是因為邵曉鈴出血過多、血壓太低,體內沒有多餘的血液從脾臟流出,再加上脾臟原是血液含量很高的淋巴器官,缺血時會萎縮,更增加醫生判斷的難度。

「不管優先處理哪一個器官,都要有其他任何器官隨時可能變成更優先的警覺性,」張昭雄認為爭議先截肢或先切除脾臟的順序沒有意義,他相信每一位受過外傷訓練的醫師都應該知道,嚴重外傷病人的每個器官變化是進行式的,所以「搶救器官的優先次序也應該是動態的。」

他舉例,當手部明顯外傷已經止血,也進行輸血的同時,血壓還是一直降,中央靜脈壓也沒有提升,就應警覺到有其他某處正在出血,應先放下手部的手術,改為搶救具有致命性的出血問題。而不是等到病人心臟停止、肚子已出血過多鼓起來了才緊急搶救。

不過張昭雄和許多醫界人士一樣,對於奇美醫院的跨專科醫療團隊,能夠把重度昏迷的邵曉鈴救回來,都感到非常了不起,陳瑞杰更稱讚他們是「夢幻隊」。全人醫療,阻止遺憾再發生

 

一般民眾要獲得「邵曉鈴規格」的醫療團隊並不容易,陳瑞杰認為政府應該建立制度,將提供多重外傷患者跨科整合醫療成為常態,而不要再靠臨時召集的「八國聯軍」。

陳瑞杰推動台灣外傷醫療系統十幾年,至今仍處在「民眾不要求,政府不努力,醫院不合作」的窘境。積極培養外傷專科醫師的醫院不多,至於跨科整合的「外傷小組」,「醫院評鑑時都有,需要的時候卻不一定有,」陳瑞杰有點無奈,衛生署對於制度的規劃,遲遲還停在紙上談兵的階段。

今年3月,陳瑞杰到日月潭遊玩,騎腳踏車摔跤,造成手部骨折與一度昏厥,所幸僅止於此,「如果我當時怎麼了,哪個地方可以救我?」他後來想,理想的醫療系統應是「不必動用關係,不必是名人,就能得到好的醫療」。

事故傷害死亡一直是台灣地區人口的主要死亡原因之一,對於具生產力的45歲以下族群,更是死亡原因的第一名。陳瑞杰根據衛生署的統計資料指出,2004年台灣有33萬多人因外傷而住院,8453人因此而喪命。

美國從1980年代開始發展外傷醫療系統,長期下來已經證明醫院成立「外傷中心」(traumacenter)能有效降低外傷病患的死亡率。約翰霍普金斯大學與華盛頓大學共同發表於2006年《新英格蘭醫學雜誌》的結果顯示,外傷患者不分嚴重程度,在設有外傷中心的醫院接受治療的死亡率能降低25%以上。

陳瑞杰參考美國的外傷醫療系統,建議台灣應在各個區域,選定重點醫院設立有能力處理嚴重外傷病人的外傷中心,「只要降低15~20%的外傷事故死亡率,每年就可挽回1200~1600條的人命。」

如果躺在床上的邵曉鈴知道,因為她所受的苦,非但提醒全民應確實遵守安全駕駛規則、後座乘客應繫安全帶,更且督促政府儘速建立完整的緊急外傷救護系統,幾可想見她的笑容會有多燦爛。一分鐘醫學教室你真的知道什麼是「昏迷指數」、「葉克膜」嗎?

 

「昏迷指數」(GCS,GlasgowComaScale)是描述病人清醒程度的統一標準,評估眼睛、言語及動作反應等三項指標分數的總和,所以最低是3分,滿分是15分。■評估指標:睜眼

 

會自發性地睜開眼睛:得分4

聽到聲音會睜開眼睛:得分3

受到疼痛刺激時會睜開眼睛:得分2

對刺激沒有反應:得分1■評估指標:言語

 

知道人時地,可正常對話:得分5

偶有混亂,但大致能應對:得分4

語無倫次:得分3

能出聲,但只是呻吟:得分2

對刺激沒有反應:得分1■評估指標:動作

 

可遵照指示動作:得分6

知道痛點,會試圖用手去揮開:得分5

對刺激只有退縮反應:得分4

對刺激呈現兩腳僵硬伸直,兩手向上扭曲的狀態:得分3

對刺激呈現四肢都僵硬伸直的狀態:得分2

對刺激沒有反應:得分1

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