康復篇 復健,從加護病房就開始

圖片來源 / 陳德信
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2007/01/01 · 作者 / 王梅 · 出處 / 康健雜誌 第98期
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臥床一週不動,要花一年的時間才能恢復正常肌力,如何把握復健黃金期?
台北榮總復健醫學部主任詹瑞棋教授指出,過去認為中風後要休息兩星期左右才能開始復健,目前最新觀念是,即使中風病人還躺在加護病房,經過評估後仍可及早介入復健。

▇當病人還在加護病房時

中風初期,肌肉整個軟癱,一旦生命跡象穩定後,最好積極介入復健。

這階段要重視因沒活動造成的併發症,如關節攣縮(韌帶縮短,不是肌肉萎縮)、變形,最常見的是腳板往下垂,無法伸長。家屬可協助病患做關節活動,不要太用力,加強肌肉拉長動作,減少肢體僵硬,要特別注意肢體的擺放,以免日後變形。

提醒:當心壓壞沒有知覺的肩膀

當心病人的肩膀被壓得太厲害,通常家屬會將病人往受傷的那側躺,(因為病人較不會抱怨不舒服),病人癱掉了無法感覺痛,會逐漸習慣往受傷那側躺,若壓壞神經或拉傷關節也不自知。

▇當病人有知覺但只能躺臥時

這階段在於預防關節的縮短(攣縮)。在安全範圍內練習翻身或從床上坐起來,增加腹肌與手的活動,以減少長期臥床的併發症。

如果可稍微活動了,建議做抗地心引力的動作,將手(腳)往上平抬、上下移動,以避免肌肉萎縮,如果肌肉久久不動,容易造成廢用性萎縮,將來要花更久的時間才能回復。研究指出,臥床一天不動,肌力將損失5%,臥床一週不動,日後需花一年的時間才能回復正常肌力。


提醒:一天做30下左右即可維持關節活動

不要硬拉或過度移動病患,尤其護士不在旁邊時,家屬往往過於心急,硬要搬動或把病人拉起來,用力過當往往把病人的肩膀肌腱或神經拉傷甚至骨折。

正常關節的活動角度在沒有很大的阻抗下,一天做30下左右即可維持關節活動度。

提醒:把握3~6個月復健黃金期

中風後三至六個月是復健黃金期,應積極復健,這階段病人的肌肉會由軟癱逐漸產生張力,且可主動收縮,但也會因張力過高變成痙攣,軟癱期的復健要考量體力、活動度和肌力,復健重點在於維持關節的柔軟度與肌力。

如果只能躺臥,這階段目標應設定在協助病人能翻身、坐起來,透過練習腹肌與背肌,為日後練習站起來的力量作準備。若已產生痙攣,則要用抗痙攣的手法、支架或藥物(如口服藥或肉毒桿菌素注射)等,儘量不要讓痙攣影響動作,也注意不要造成手部、肩部及髖部的攣縮。

提醒:協助病人坐起來時扶著,慢慢來

臥床過久突然坐起來,容易頭暈、出現姿態性的低血壓,建議家屬要讓病人慢慢適應重力的改變,在旁扶著從水平到45度到90度,讓病人能適應腦血管內血流的變化,復健部門通常會用傾斜床來調整。

█當病人可以坐起來後

當病患可坐得穩後,就要開始練習站起來了,注意要在安全的範圍內練習,譬如在床邊或地面平穩處。等腳慢慢恢復力量後,才能練習走在有障礙的地方,如轉彎處或走階梯。

提醒:照顧者要避免拉傷

這階段病人可坐或站立了,照顧者需費更大力氣協助,容易發生肩膀韌帶拉傷、腰部、手拉傷或網球肘。照顧者一定要衡量體力,保護腰部,有背痛者可穿護腰,以防受傷。

如果病人躺的位置離床沿較遠,照顧者不要伸出手去拉,寧可跨到床上去,慢慢將病人拖移到床沿,再用腰力扶起病患。

█進入職能治療階段

當病人可以離開病房接受物理治療時,即可同時開始職能治療。這階段目標是生活功能的恢復,如穿衣服、吃飯、刷牙、梳頭等日常自我照顧。且要練習如何避免跌倒及移位以節省體力。

如果半邊癱掉,穿衣服的原則是先穿後脫,先利用能動的那隻手將衣服往不能調整的那邊套入,脫衣服時則先從可以活動的那側將衣服拉出來。

接著練習如何拿工具去開門、夾筷子、廚房切菜等,有些輔具可幫上忙。好比選用經過設計盤緣較大且不會滑動的盤子,以免食物掉落,或選擇可用一隻手即可推兩個輪子的輪椅。

提醒:病患容易出現「視覺的忽略」

最容易被自己與家屬忽略的狀況是,中風後易出現「視覺的忽略」。這跟視力好壞無關,而是因腦子受損,神經細胞壞死,當視覺訊號進來後,腦子無法判斷,訊號自然被病患忽略掉。

如果是右腦受傷,左半邊則看不到,或其實有看到卻被自己忽略,這從病人劃時鐘,可能只劃一半,或可能劃成半顆圓圈即可看出。病人同時也忽略自己還有半邊肢體,行動時往往以正常的那側為主,經常只注意正常那一邊而不自覺。走在路上時,萬一肢體受傷的那側有車子經過或出現障礙物,易發生意外。

為了增加病患對受傷肢體那側的刺激,建議擺床的位置是,癱瘓的那側靠著門(因照顧者與訪客進進出出)而不要靠著牆,讓被忽略的那側多些刺激與提醒,減少視覺忽略。

出院後,建議將居家環境調整以適合病人復健。將大門門檻修改為斜的或拉大,讓輪椅過得去,浴室內放止滑墊,牆邊加裝扶手,床也要調整為可讓癱瘓的那側肢體靠近臥室門口。

█語言治療

中風病人常常有說話、吞嚥的困難,較輕微的是發音不清楚,亦即「吶吃」,原因是肌肉控制出問題,經語言治療師訓練即可回復。

半邊肌肉攣縮,吞東西時容易嗆到,食物跑到肺,造成吸入性肺炎,也容易因不易吞食導致營養差。因此,吞嚥訓練很重要。先給予冷的刺激,如冰塊觸壓口腔,肌肉會比較有張力,練習時建議從果泥、粥,最後才給予水。

當病人不是肌肉控制出問題,而是控制說話的神經出問題時,有三種可能:

一、有口難言型:這是運動性的失語症,聽得懂但無法表達,因為掌管語言與發音的腦皮質運動功能區受損。

二、聽而不聞型:這是感覺性的失語症,病患能表達自己意思但聽不懂別人說什麼,溝通時經常雞同鴨講,原因是分析聲音意義的腦皮質語言感覺區受損。

運動性失語症的治療要先練習舌頭、嘴巴的動作與肌肉控制,先練習發簡單的音,再說比較長的句子。感覺性失語症則要做聽覺的刺激,如播放機車的聲音或拿畫有太陽的圖片去告知病患,再進入抽象的刺激(如「好冷」、「高興」),以及較長的句子。

三、球性的失語症:以上二者兼具。病人完全無法與人溝通。

為了練習與外界溝通,可利用溝通輔助的器材如溝通板協助溝通,目前有紙板樣式或電子式的溝通板可利用,讓病患指出「我要吃飯」、「我要小便」以表達自身需求。

提醒:不要製造太大的刺激讓病人緊張

中風後病人常會有憂鬱症狀,復健時要注意病人的情緒,不要操之過急,尤其中風三個月後至半年內,癱掉的肢體開始接受到恢復中的腦中樞之信號,這時肢體較為敏感,當病人太緊張或聽到巨大聲響時,易發生痙攣,造成動作不正常。

審稿專家:台北榮總復健醫學部主任 詹瑞棋
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