每個病人都應該是貴族

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2007/01/01 · 作者 / 林貞岑,林鈺雯 · 出處 / 康健雜誌 第98期
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某心臟科醫師遭病人控訴聽診時要求病人解開衣服供他側耳傾聽心跳情況,疑似性騷擾,但醫師喊冤,強調是正常程序看診並無不當,目前此案尚無結論。

此事件暴露了長期以來醫病缺乏互動與溝通的問題。不理解正常看病程序,醫師抓不到病因、病人問題無法解決,環環相扣造成政府醫療資源浪費及醫病雙方三輸的局面。

到底正常的看診程序為何?如何避免不必要的糾紛並減少醫療錯誤?初次照顧病人必須全面檢查

我常強調正常看診要注意以下幾件事:

第一,要問診詳細。

第二,完整的身體檢查包括全身性的觀察、觸摸、扣敲和聽診。

初次看病人時,你根本不知道他哪個地方有問題,因此問診要詳細,也要有足夠的時間充分檢查。這是醫生初次照顧病人必須遵守的,叫做SOP(StandardOperatingProcedure),就是全面的詳細檢查。

國內很多醫生說我「瘋狂」,因為要看這麼多病人,怎麼可能做到。

我在美國杜克大學附屬醫院時,大家都會好好做檢查,從上到下,教授到學生都要做,同事也會互相約束監督,沒有一個人例外。

令人震驚的是,有次我去國內醫學生聯合會演講,提到初診的SOP,有位醫學生舉手說:「那是看貴族病人的看法。」

我說,對我而言,我的病人都是貴族,有錢也這樣,沒錢也這樣,而且沒錢人的生病,你要檢查得更仔細,因為常是拖延很久,病因可能錯綜複雜。

另外,我覺得看診時病人最好事先換上醫院的檢查衣,一方面方便醫師從頭到腳做全身性檢查,病人也不需在醫師面前寬衣解帶而覺得尷尬。

需要打開衣服時就禮貌的請病人打開,且一定要有護理人員在旁幫忙。

其實隔衣聽診是不對而且不準確的,聽診一定要拉開衣服,上下前後移動,大面積的聽,而不是只有拉開一小角,那是聽不清楚的,且隔衣聽診會讓效果打折扣,或是有雜音干擾,有時候我們會在聽診器抹些水,讓聲音聽得更清楚。被誤診的新加坡人

有次我碰到一位外商公司的總經理,在我出國當天突然跑到門診來堅持要看我,他兩條腿腫大變色,得了靜脈栓塞炎,目前在醫學中心以凝血藥物治療,但效果不彰。他帶了一整袋檢查報告來找我,希望能夠幫他調整控制凝血時間。

他的脊椎曾開過兩次刀,原因是雙腳無力會痛,最初台灣的醫院給的診斷是脊椎狹窄引起,脊椎降壓後神經就不會受到壓迫。

他是新加坡派駐台灣的商人,因此選擇回到新加坡開刀。但第一次開刀後狀況沒有改善,經過當地醫院的神經內科進一步檢查,發現原來是胸椎第五節的地方長了一個良性瘤,壓迫到運動神經,這才是真正問題所在,腫瘤拿掉後就可以走路了。

回台灣不久,他兩條腿顏色變深,醫師認為有靜脈炎,讓他吃抗凝血的藥。

聽完他的陳述,因為我必須趕到機場,就把他轉交給資深醫師幫他詳細檢查,發現他不但有心臟衰竭現象,肺也有積水聲,可能不是單純的腿部問題。

於是請了心臟科醫師幫他看。在和信醫院是要更換衣服看診的,如此一來醫師才能做詳細完整的檢查。

醫師把聽診器貼在他背部慢慢移動,發現除了肺積水外,移到下背部時竟有呼、呼、呼的,很大的心雜音,這是心衰竭很重要的徵兆。

然後我們做血管造影,發現他有動靜脈廔管(AVfistula)──股動脈跟股靜脈之間竟有小孔相通(股動脈在背後接近脊椎和臀部中間,分支兩路下來)。因為動脈壓較靜脈壓高,相通後血液進入到靜脈,使雙腿變色腫脹。

後來我們發現,形成廔管的原因是第一次手術,器械戳傷了動靜脈導致的合併症。

如果前面的醫師們看診詳細一點,也許病人不需要受這麼多苦,繞了一大圈才發現問題所在。面對病人不要看手錶

此外,我覺得做醫生要學會不看手錶,尤其在病人面前不看,千萬不要傳達「我沒有時間給你」的訊息。

醫院經營者也要反省,有沒有提供合適的環境,讓醫師可以安心地、好好地看診。

現在很多醫師抱怨沒時間好好看病,誠如郝明義先生在新書《那一百零八天》中講到醫病之間缺乏溝通的問題,假如最初的H醫師多花五分鐘與病人溝通,也許後面的事就不會發生了。

為什麼醫生不能給病人多一點時間看診?這跟郝明義先生分析的第一個漩窩有關,因為病人愛看病,掛號病人愈多,每個人分到的時間就少。

台灣國民一年平均看病15次,比美國一年平均3次、其他國家5次,台灣是別國的3~5倍。

在低支付的健保下,醫生沒有尊嚴,也不會給病人尊嚴,人道的醫療就少。

醫院就要求醫生多看病人來平衡收支,醫生沒有時間好好看病,就用不適當的檢查和開藥,來處理健保的低支付。

病人得不到好的醫療品質就不斷看病,到處逛醫院拿藥,拿了很多藥之後,官方就說必須控藥價黑洞制,但我覺那不是問題的根本。

新出爐的二代健保號稱提升品質,但是我沒有看到任何跡象要給醫生合理的給付,以便醫生好好看診,一次解決病人的問題,不致拖延成大病。

計算門診成本時,應該把護士的薪資,以及醫院硬體設備的投資、清掃、病人檢查衣換洗費,以及初診半小時、複診15分鐘的專業費等費用都算進去,200元怎麼夠呢?

現在台灣的住院醫護人員:病人的比例非常低,因為醫院不願虧錢。和信是5.4個工作人員照顧一床,我知道台灣的醫學中心是2:1。

我認為,好好看病,病人會好,效果會好,效率提高,醫院既不會虧本且又照顧到病人。

醫護人員應該跟病人很接近,病人有問題可以馬上解決,比如病人在病房按了鈴,護士幾秒鐘之內就趕到。我常在病房測試同事有沒有做到,結果發現她們很快到病床旁邊,且到達時已有準備,因此平均住院天數可以降低到約4.1天。

但很多醫院只要財務一有困難,就立刻刪掉護士,照護不週到,病人反而出不了醫院,造成更多健保資源的浪費。

以病人為中心的醫院應該講求效率,做完檢查立刻看報告。

問題是,台灣的醫療型態已經完全扭曲了。不論健保或醫院想的只是省錢,而不是如何善待病人,結果就像郝明義的太太一樣住院住了那麼多,健保反而花更多錢,郝先生、郝太太則除了花錢以外,受到身心的折磨,值得嗎?他們還算幸運,沒有在多次急診中喪失生命。

因此,我不得不說台灣的醫療生大病了。如果,台灣多數的病人不趕快醒悟過來,還因為在台灣可以隨意逛醫院、隨意拿藥、做檢查,而對健保感到滿意,那麼健保制度不改,醫療型態不變,有一天,犧牲的可能是自己或家人的寶貴生命。

什麼是心臟衰竭?

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