搶救體無完膚的病人

圖片來源 / 邱瑞金
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2007/08/01 · 作者 / 王梅 · 出處 / 康健雜誌 第105期
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搶救體無完膚的病人
於1968年成立的三總燒傷中心,從已退休的前國防醫學院院長王先震醫師開始發揚光大,39年來因為肩負國軍官兵的醫務責任,迄今創下諸多紀錄,並以處理諸多高難度燒燙傷手術聞名。

燒燙傷病人若是合併其他病症,就會變得非常複雜棘手。2006年,國軍位在汐止的彈藥庫爆炸,兩位傷患緊急送入三軍總醫院,因為合併有吸入性灼傷,三總燒傷中心緊急動員胸腔內外科、心臟血管外科等多科合力搶救。2007年初,兩名星光部隊成員因墜機意外燒傷,三總燒傷中心臨危授命,即時挽回兩名傷兵的性命,並安全送返新加坡繼續治療。

大燒傷病人,該怎麼救?

三總燒傷中心主任陳紹良指出,皮膚是人體最大的保護器官,可以防止細菌侵入,隨著冷熱變化調節體溫,並保持體內水分、蛋白質等重要物質避免流失。

他進一步解釋,一般常見的燒燙傷有熱液燙傷、吸入性灼傷、化學性灼傷、火焰灼傷等。病患依受傷程度分一度、二度、三度以及四度。一度就像到海水浴場被太陽曬得紅痛,1~2週內自行可修復;二度分淺二度、深二度,淺二度使用正常的換藥方法,因為毛囊與汗腺都還在,大約兩個星期可癒合;深二度以上包括三度、四度,上皮細胞受損嚴重,甚至全層皮膚完全壞死,就需要做植皮手術。

大燒傷病人因為水分大量流失,前24小時必須先做「輸液治療」以維持血壓與血液充足,否則病人會器官衰竭。換算公式為:依據病人體重每公斤燒傷面積1%給予4cc輸液。譬如一個60公斤重的病人,燒傷面積達60%,就是60×60×4cc。等傷患情況穩定,接下來才能做傷口處理。

由於表皮層組織有排他性,無法用外來皮膚,即使父母親、手足、子女的都無法使用,只能從自體其他部位取皮來補,否則都會被排斥掉。通常背部與大腿區是取皮最大來源,受傷面積達50~60%的病人,如果背部或頭皮沒有受傷,毛囊汗腺都在,可以重複取皮,平均兩個星期可取一次,「一點一點地取,再一點一點地補,這是利用空間換取時間,」陳紹良主任強調。

但若病人皮膚不夠,可採用「取皮擴張」方法,用1%的皮膚最大可擴張成九倍,補9%面積大小的傷口。技術人員會使用一具類似輾魷魚絲的機器,將取下的皮擴張成薄薄的網狀,或是輾成細小均勻的小切片張開來補,缺點是補完後痕跡還是存在,容易疤痕增生及攣縮。為了避免妨礙日後的功能,關節處儘量用整張皮,而非輾過的皮。

若病人本身皮膚足夠,植皮手術還必須顧慮美觀。人體不同部位的皮膚顏色與厚度有差異性,全身最厚的皮膚是背部,最薄是上眼皮。臉部的植皮只能取鎖骨以上或上臂內側膚色較相近的皮膚,若是取其他部位的皮如腹股溝,手術後就會像一個補丁。

皮膚捐贈,漸成風氣

陳紹良醫師提醒,傷口最怕細菌感染,但病人又沒有自己的皮膚可保護,這時必須使用人工敷料或生物敷料(如豬皮)覆蓋。三總是唯一曾與台糖合作的醫學中心,大量使用豬皮當生物敷料,豬皮的優點是構造與人皮類似,排斥性低,可以減少換藥次數、減低醫療成本以及病人疼痛程度。

近來,民眾普遍能接受大體捐贈的觀念,現已發展由人皮取代豬皮當做敷料。

很多人只知道捐贈器官,卻不知道全身50%的皮膚也可以捐。三總是全國第一個設立「人體皮膚保存庫」的醫學中心,目前已有7位大體捐贈者,庫存超過15,000平方公分。三總整形外科主治醫師邱泰豐甚至專程到美國德州醫學中心學習人體皮膚保存,是台灣目前唯一具有此項技術的專業醫師。

邱泰豐醫師解釋,一般從捐贈大體的前軀幹與背後取皮,取皮前要先做細菌培養與無菌處理,再送入攝氏零下30~40度的冷凍庫,可保存5~10年。

人皮不光只是應用在大燒傷面積病人,也可用在潰瘍性傷口或創傷性傷口的生物敷料,譬如,癒合較差的糖尿病患者用來覆蓋清創後的傷口。

服務年資超過20年的燒傷中心護理長張雪吟回憶,1988年,有一位在台協會官員的子女不幸喪生,父親捐出他的皮膚。當時有一位因油罐車爆炸全身90%受傷的駕駛,只剩頭、臉、腳底的皮膚是好的。醫生用了在台協會官員子女捐贈的皮膚當敷料,等到病人背部的皮膚長好,再從背、頭取皮,動了20餘次手術,住院整整一年。病人預後情況不錯,不但恢復正常工作,每天騎摩托車上下班,並順利結婚,特別邀請當時的燒傷中心主任陳天牧擔任證婚人。

表皮底下還有一層真皮層,真皮層的完整及厚薄,決定未來疤痕的品質,不像表皮有再生的能力,若是全層皮膚遭到燒傷破壞,除了補表皮,還必須做真皮重建,疤痕才不會攣縮、肥厚。

真皮層的成分主要是膠原蛋白與玻尿酸,現代醫材愈來愈進步,可以用鯊魚軟骨及牛的膠原蛋白做成「人工真皮」取代,形成像自己真皮層的結構,2~3週後等血管已長入人工真皮內,表面仍須覆蓋薄薄一層的自體皮膚。但有條件限制,傷口要夠乾淨,細胞未長好、血液供應未恢復之前,都會被細菌吃光,等於白忙一場。此外,價錢很貴,10×25公分的人工真皮就要5萬台幣。

人性化對待病患

張雪吟護理長根據臨床經驗指出,燒燙傷疼痛與婦女生產、癌症疼痛,名列疼痛排行榜前三名。為了避免讓病人吃太多苦,醫護人員在疼痛處理愈來愈注重人性化。譬如,換藥的過程給病人服用鎮定劑,讓他舒服的睡著,換完藥,病人就醒了,「對病人的衝擊不會那麼大,」張雪吟說。

她比較擔心的是病人走出醫院大門,未來心理的適應。有一個病人出院當天,連續招呼了5輛計程車才停下來,有些司機一看到他,立刻加快油門開溜,「社會應更善待他們,」張雪吟呼籲。

有些病人出院後坦承,只要聽到救護車、救火車的鳴聲,就會恐慌。情況比較嚴重的病人就換轉介到「陽光基金會」中途之家。

曾有一個用汽油自殺未遂的傷友,全身90%受傷,經過陽光基金會輔導後適應得不錯,本來一心求死,後來反而回過頭來幫助其他傷友勇敢活下去,並回到新竹賣彩券為生,過得非常「陽光」。

何謂皮膚組織工程?

燒燙傷病人需要做植皮手術,但全身的皮膚都已壞死,無法取皮,該怎麼辦?

三總整形外科主治醫師戴念梓提供最新的「皮膚組織工程」治療趨勢:用自體剩餘的皮膚細胞送到實驗室培養繁殖,只需用一塊2×2公分面積的皮膚,就能培養出大量的皮膚細胞。這項皮膚組織工程技術的優點是同時培養表皮層與真皮層,傷口清創之後再做移植,等於一次解決兩道難題。在美國、日本、英國已有成功案例。

剛拿到英國艾士頓組織工程(人工皮膚)研究所博士學位的戴念梓醫師說,三總是台灣目前唯一擁有此項技術的醫學中心,目前已完成動物(裸鼠)移植試驗,即將準備進入人體試驗階段。

下一步,則是將細胞結合含有膠原蛋白的生物材料做成人工皮膚,概念上類似幹細胞分化原理。未來,則進一步研發基因轉殖技術,改變細胞的特質不致對捐贈皮膚產生排斥作用,如此便能大量製作保存並解決捐贈人皮來源不足的困難以及感染風險。

此外,疤痕的癒合好壞與基因有關,有的病人長疤很厲害,有的人傷口就很平整光滑。戴醫師透露,未來的研究趨勢,將朝向基因治療可達到改善效果。

三軍總醫院燒傷中心

主治醫師:3人(整形外科)
護理師:16人
社工:1人
營養師:1人
復健師:兼任
心理師:兼任
藥師:兼任
病床數:重症:6床,中重症:14床
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