糖尿病新藥新療法一次說清楚

圖片來源 / 邱瑞金
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2007/12/01 · 作者 / 李怡嬅 · 出處 / 康健雜誌 第109期
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有爭議的糖尿病藥還能不能繼續使用?有沒有其他新的選擇,救救失控的血糖?>

糖尿病用藥,有的傳出風險,有的則是新藥上市,造成病人處於資訊不明的狀態。「不少病人拿著報紙到診間問是否要換藥,」台中榮總內科部主任許惠恒指出。而且幾乎每天,都有病友打電話到糖尿病關懷基金會詢問,「連不是使用梵蒂雅的病人,都憂心自己吃的藥有問題,」基金會表示。

第二型糖尿病(病人的體內初期雖能分泌胰島素,無奈身體卻無法對胰島素充份反應,產生胰島素抗性)藥物梵蒂雅(Avandia),原本是糖尿病病患降低血糖以及減少併發症的口服藥物,也是減少前期糖尿病(prediabetes,糖尿病高風險病患)轉變成糖尿病的選擇,能降低6成罹病風險。

但今年5月,發表在權威的《新英格蘭期刊》的報告卻指出,服用梵蒂雅會增加43%的心臟病風險。這項調查是綜合分析了44項有關此藥的研究後做出的初步結論。

這項訊息公布後,掀起軒然大波,糖尿病患本身就是心臟病的高危險群,引起糖尿病友一陣恐慌。

為此,美國食品藥物管理局(FDA)趕緊在6月份舉辦公聽會。公聽會後不久,FDA顧問委員會馬上開會,最後以22:1的票數,決議梵蒂雅暫時不需要下市,原因是醫療效果大於心臟病風險,但要求藥廠在仿單上加註警語。

梵蒂雅雖暫時解除下市危機,但這項風波已引起一些醫療機構擔憂,更新使用此藥物的新標準。10月份,美國退伍軍人事務部要求此藥從所屬的榮民醫院的處方單中刪除,而目前在使用的病患仍可繼續使用,但醫生必須主動告知病人可能引起心臟病的危機。

加拿大衛生部也發布新規定,包括除非第一線藥物Metformin(商品名庫魯化錠、固糖平錠、克醣錠等)無效,否則梵蒂雅不可單獨使用;儘管是輕微心臟衰竭的病患,也禁止使用此藥;以及不可與胰島素合併使用等限制。

而台灣衛生署也提出呼籲,要求醫師應謹慎評估病患使用梵蒂雅的風險與效益,而心臟病高危險群或有心臟病患者,也要主動告知醫師自己的心臟病病情。

最後,經過綜合分析了42個臨床試驗及比較其他3個長期研究後,FDA終於在11月中發布消息表示,沒有足夠證據證明梵蒂雅會引起或排除心肌梗塞的風險,因此目前沒有定論。

同時,FDA也要求所有藥廠在仿單上加註,抗糖尿病口服藥物不能降低心血管疾病風險,因為至今尚未有任何抗糖尿病口服藥物被證實有此功能。

台大醫學院內科教授、中華民國糖尿病學會理事長莊立民及中華民國糖尿病衛教學會理事長許惠恒均表示,台灣糖尿病醫界的共識是,目前依照FDA的決議,不會主動改變病患的藥物處方,但需注意心臟衰竭的危機。

另外彰化基督教醫院鹿基分院院長杜思德也特別提醒,服用此類藥物(增敏劑TZD,包括梵蒂雅及愛妥糖Actos)的糖尿病人,需監控可能罹患心臟衰竭危機,包括是否有嚴重下肢水腫、有無從胸部X光檢查、及心臟超音波看到心臟肥大的跡象。

許惠恒教授則提醒病患,面對這起事件,要關心,但不要恐慌,「千萬不要自行停藥,」否則可能導致更大的危機。

美國梅約醫學中心也做出建議,如果使用梵蒂雅的效果不錯,且沒有心血管問題,可以繼續服用,但如果有心臟病的高風險、或特別憂心副作用的人,也許就該與醫生討論是否停用。新機轉藥物上市

 

8月份,糖尿病新藥DPP-4抑制劑(商品名Januvia,佳糖維)在備受期待下在台上市,提供病人另一個新選擇。

DPP-4抑制劑的作用機制與傳統藥物截然不同。人體的小腸會分泌一種二肽基胜肽酶(DPP-4)的酵素,會分解GLP-1(Glucagonlikepeptide-1,一種食物進入小腸後,會刺激小腸分泌的荷爾蒙,可以促進胰島素分泌),糖尿病患進食後分泌的GLP-1會被二肽基胜肽酶分解。DPP-4抑制劑能阻止二肽基胜肽酶作用,增強GLP-1功能,促進胰島素分泌,進而降低血糖。

根據臨床實驗結果,這項藥物的降血糖效果與其他藥物差不多,優點是相較於其他藥,較不易增加體重、也不會產生低血糖的副作用;部分副作用則是略增加上呼吸道感染和鼻咽炎的風險。

DPP-4抑制劑不可使用在小於18歲的兒童,及第一型糖尿病患(病人的身體天生無法製造胰島素或製造的量很少,只能每天施打胰島素),此外,針對中度及重度腎功能不足及75歲以上的病患,臨床實驗資料不足,因此不建議這些患者使用。

使用前最好先評估胰島素分泌的功能。糖尿病關懷基金會執行長、台北榮總新陳代謝科醫師蔡世澤提醒,從作用機轉來看,胰島素分泌功能不佳的人,使用此藥的效果可能不顯著。他有一位病人,原本血糖控制得不錯,一聽說有新藥就堅持改用DPP-4抑制劑,換藥後導致血糖飆高,所幸送醫後無大礙。截至11月底,DPP-4抑制劑尚未通過健保給付,一顆藥價60元。新指引提早施打胰島素

 

今年,美國糖尿病學會(ADA)在泰國曼谷舉辦「攜手對抗糖尿病」國際教育會議,針對第二型糖尿病提出最新治療準則,建議基礎胰島素應提早使用。

以往,由於病患排斥打胰島素,往往使用多種口服藥後,仍無法有效控制的情況下,病患才勉為其難打胰島素,「通常為時已晚,胰臟已經太累了,」天主教耕莘醫院新店分院顧問醫師林瑞祥搖搖頭,新指引出爐,提醒醫生多與病人溝通,愈早使用胰島素,能讓胰臟減少負擔,喘一口氣,控制血糖的效果會更好。

但過去施打胰島素真得很麻煩。患者一天可能要注射1∼4次、還要自行準備空針、酒精棉片,加上藥劑需冷藏,不能隨身攜帶,日常活動或工作常因此而受限,無法自在地出國旅遊或參加社交活動;甚且,要小心翼翼確認抽取的劑量正確,打太多或太少,都會引發高血糖或低血糖;此外注射時的疼痛感也令人難受,心裡承受的壓力及肉體的痛,常讓病人痛苦難堪。

還好有新工具問世。外型像鋼筆的拋棄式注射筆,能隨身攜帶,筆針注射完即可丟棄。每次注射前,不需抽取藥物,只要旋轉筆身,按下事先調配好的劑量,一劑打完只需2∼3分鐘,而且筆針的設計較細,疼痛感也減少許多。

此外,不喜歡常扎針的人,還有一種新選擇──胰島素幫浦。這是利用幫浦原理透過軟管、經由扎進皮下的軟針將胰島素注入體內,「施打的時間到了,按(幫浦)幾下就好了,」杜思德院長解釋,好處是三天換一次針頭就好,不像以前一天得扎四次針,而且它的大小和呼叫器一樣,方便攜帶。

但是健保不給付,18萬的裝置費及每個月5000元的耗材費,必須自行負擔。基因研究新進展,指出新藥的方向

 

11月中,台大莊立民教授在台灣醫學會上發表他最新發現,對藥物研發帶來新方向。

他從1997年開始,從脂肪細胞培養陸續發現三組與糖尿病相關的基因,其中一組PGR2、PGR3基因,能抑制基因酵素活性,可以使維持葡萄糖穩定的蛋白質PPAR活性增加,提高人體對胰島素的敏感度,可能減緩第二型糖尿病人對胰島素阻抗引發的血糖升高。

莊立民教授進一步指出,間接增加PPAR的機轉,作用較傳統藥物溫和,受到內在的平衡調控,或許可以研發出另一種調控胰島素敏感度的糖尿病新藥。

控制糖尿病,光靠藥物是不夠的。多項研究已經證實,須配合生活型態的改變才能有效控制血糖,包括飲食上少油、少鹽、少糖、少膽固醇、多攝取高纖維食物、多運動,「這是健康的生活方式,」許惠恒教授諄諄叮嚀,每個人都該遵守。別怕施打胰島素

 

台灣施打胰島素比例偏低。根據統計,只有17%的糖尿病患施打,低於國外的施打率25∼30%。主要原因是病患對打胰島素存在許多迷思。

1打胰島素導致洗腎、眼睛會瞎掉?天主教耕莘醫院新店分院顧問醫師林瑞祥解釋,有些糖尿病患通常在病發後很久才開始打胰島素,此時已經產生眼睛、腎臟病變了,與打胰島素只是時間上的巧合,而非打胰島素所致。事實上不良的血糖控制才是這些併發症的真正原兇。

2打胰島素會上癮?醫生表示,臨床上沒有這樣的案例,這完全是錯誤的觀念。

3一旦打針,一輩子都打持續打?中華民國糖尿病衛教學會理事長許惠恒表示,打胰島素的目的是為了控制血糖,若病人使用口服藥後療效不錯,當然不用再施打胰島素。

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