多管齊下,解開急診壅塞「共業」

圖片來源 / 許育愷
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2010/10/01 · 作者 / 張靜慧 · 出處 / 康健雜誌 第143期
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香港腳也要住大醫院、又老又病的患者被醫生「互踢皮球」、病人「賴床」不走...
急診24小時、365天運作,看急診塞不塞,就知道一個國家的醫療制度健不健全,」中國醫藥大學附設醫院急診部主任陳維恭認為。

比如美國有2000萬人沒保險,全塞在急診室等待社會救濟,外國人印象中的美國很富裕、進步,但顯然醫療制度有缺陷。

回頭看台灣,急診壅塞可以說是醫療制度、醫院經營管理、民眾就醫習慣等多重原因造成的「共業」。「壅塞發生在急診,卻是整個系統的問題,沒辦法單靠急診一個部門就能解決,」陳維恭指出。

到底問題出在哪裡?有沒有改變的契機?

輸入面︱病人量多且集中在大醫院

近年各級醫院急診服務量每年超過600萬人次,2008年達到660多萬,比5年前成長了8.6%,比10年前成長了21.1%。

不僅量增加,病人也集中在大醫院。2008年台灣有515家醫院,但25%以上的病人集中在前15大醫院,5年來增加了16.4%(見下表)。

急診病人集中在前15大醫院

*2008年
全體醫院:6,612,516
前15大醫院:1,694,731
佔率%:25.6

*2003年
全體醫院:6,087,767
前15大醫院:1,456,473
佔率%:23.9

*2008vs.2003增減率及增減百分點
全體醫院:8.6
前15大醫院:16.4

佔率%:1.9
資料來源:97(2008)年度衛生統計動向

註:前15大醫院包括:林口長庚、台北榮總、台大、台北市立聯合醫院、高雄長庚、彰基、高醫、中國附醫、台中榮總、三總、奇美、馬偕、高雄榮總、亞東、新光。

大醫院的急診為什麼病人特別多?

1缺乏家庭醫師把關,小病也上大醫院

陳維恭舉例,如果有人走路時不小心扭傷腳,當下非常痛,很擔心有沒有骨折,在美國這樣有家庭醫師制度的地方,這人可以馬上打電話給保險公司指定的家庭醫師,告訴他狀況,由醫生判斷是否需要去急診,或者先回家冰敷,第二天再看去看他的門診。如果沒有諮詢家庭醫師就直接去看急診,將來保險公司不一定給付。

「家庭醫師等於是守門員,減少不必要的醫療資源耗用,」彰基急診醫療體系部主任周志中說。但台灣這種制度尚未成熟,民眾生病時沒有初步諮詢的對象,所以不管大病小病一律直接上大醫院;而且急診全年無休,變成最方便的就醫去處。而且很多人相信「廟大神就靈」、「既然繳了健保費,要看當然看大醫院」,往大醫院集中就不足為奇了。

2003年健保局開始推行社區醫療群,精神類似家庭醫師,由一群專長不同的基層診所醫師組成醫療群,提供民眾諮詢、診療和協助轉診的服務。目前全台有340個社區醫療群,但對紓解急診壅塞情形,目前看來成效有限。


南部一家醫學中心的急診醫師說,家庭醫師很重要的功能是建立醫病關係,提供「售後服務」,比如白天帶小孩去拿了退燒藥,但到了夜裡還是燒,這時家長可以打電話問家庭醫師怎麼處理。但就他所知,有些社區醫療群的諮詢電話設在醫院的急診室,接電話的護士既不知病人是誰,也看不到病歷,最後只能叫病人來急診,等於沒有發揮基層醫療的功能。

耳鼻喉科醫師、北投社區醫療群醫師洪德仁說,相較於歐美,台灣的社區醫療群起步不久,民眾就醫行為很難改變,還沒建立「小病先看小醫院,大病再看大醫院」的習慣。但他相信這是好的制度,需要更多推廣,讓民眾知道它的優點。

2中小型醫院功能不彰

多位醫師表示,實施總額預算制度後,每家醫院分配到的額度已經定下來了,一些中小型醫院的經營者考量投資報酬,認為與其投資大筆經費在急重症照護,不如做輕症,一樣可以得到健保給付,於是不再用心發展急重症照護,直接把病人轉診給醫學中心,造成大醫院急診的負擔持續增加。

從健保局的數據也可看出,19家醫學中心的急診明顯比區域醫院壅塞,而地區醫院幾乎沒有壅塞問題(見右表)。「就像民眾認為高鐵品質比較好,捨自強號、莒光號跑來坐高鐵,雖然高鐵要求品質不賣站票,但抵擋不過壓力,又無法實施公權力,最後造成高鐵超載,引起民怨,」長庚醫院急診部主任陳日昌比喻。


19家醫學中心明顯比區域醫院壅塞

急診暫留2日以上案件比率層級別比較圖資料來源:健保局

9.31%醫學中心
1.64%區域醫院
0.20%地區醫院

提到急診壅塞,幾家大醫院總是成為眾矢之的,但陳日昌認為醫學中心其實是「苦主」,他們必須接受中小型醫院轉來的病人,卻很難把病人轉出去。「是不是也該想想區域醫院有沒有承擔該負的責任?」他說,區域醫院都應通過中度級急救責任醫院認定,大部份的病都應該有能力處理,不應輕易轉診至醫學中心。不過會造成這個情況,原因很多,也不是區域醫院的醫生願意,很難簡單講得清楚,但健保實施醫院總額制度,排擠急重症醫療,絕對是主要原因之一。

他認為急診醫療是公共財,資源有限,必須有公權力介入分配。他也建議健保要給誘因,不能任憑
醫界協商,在總額制度下要有配套,鼓勵區域醫院發展緊急醫療,讓醫院用心做,建立品牌,民眾才有信心去看病,自然就不會往醫學中心跑。

陽明大學附設醫院創傷醫學科主任簡立建說,現在醫院往「強幹弱枝」的方向發展,大醫院規模愈來愈大,中小型醫院卻逐漸萎縮。他認為每家醫學中心可「認養」幾家中小型醫院,主治醫生輪流去看門診,幫助他們做出口碑,枝也強壯起來,慢慢就能分散大醫院過量的人潮。

台灣醫療改革基金會研發組組長朱顯光建議公布中小型醫院評鑑結果,「不能一直叫民眾小病看小醫院,卻不知道小醫院的醫療品質好不好。」

衛生署醫事處處長石崇良說,區域醫院除了通過中度級急救責任醫院評鑑,衛生署還會補助一些醫院發展特色,如心血管中心、新生兒中心、創傷中心,「區域醫院不必像醫學中心一樣十項全能,但可以練鐵人三項。」這些醫院通過評鑑後,要把資訊公開,讓民眾知道自家附近就有品質不錯的醫院,不一定要擠大醫院。

他說,大醫院急診量多,主因是門診量多,病人習慣在同家醫院看病,有緊急狀況當然往平常看門診的醫院跑。他認為,當區域醫院發展成熟,可以進一步藉總額預算制度限縮醫學中心的門診量,讓區域醫院多分攤一些門診病人,對分散急診病人應該也有幫助。

3基層診所假日休診

也是總額預算制度的影響,診所醫生如果看診太多、申報費用超過額度,健保不會給付,醫生等於賠錢,因此大部份診所假日休診,民眾一有不適只能往急診跑。

4非緊急病人增加

台灣多數地區就醫方便,許多醫師發現,愈來愈多非緊急的病人也來看急診,他們需要診療,但狀況並不危急;甚至也有人因為不耐門診久候而來看急診。

也有多位醫師抱怨,現在大家多半有買意外險、醫療險,不少人一點小傷也要來急診驗傷、開診斷證明,甚至要記載縫了幾針,有些保單規定「在急診治療6小時視同住院」,民眾為了「賺」住院理賠,明明沒事了還硬要待滿6小時,急診推床已經很吃緊,還要喬出床位讓他們「休息」。

非緊急的病人多,等於剝奪了醫護人員處理真正需要照顧的病人的時間。現在有些醫學中心仿傚美國開闢「急門診」(FastTrackUnits),即將輕重症分流,另闢一區專門看輕症,由幾位醫師看診,其他醫師可以專心照顧急重症病人。

5DRG制度造成病人回流

健保DRG(住院診斷關聯群)制度上路半年,健保局統計發現,病人的平均住院天數減少,但3天內再急診的比率比去年同期成長7%,急診的負擔更重。

6安養與長照中心送來老年病人

中國附醫急診部主任陳維恭說,愈來愈多老人家住在安養中心或長期照護中心,一旦身體不適或病情有變,通常都直接送來急診。美國疾病管制局的報告指出,這類被送到急診的病人中,高達40%是可以避免的。

7社會邊緣人以急診為家

毒癮、酒癮、流浪漢常以身體不適為由在急診待上幾天,「請他走、趕他走都沒用,只能等他自己想走,但沒過幾天又回來了,」一位急診醫師無奈地說,這已經不是醫療層面的問題,需要衛生局、健保局和社福單位一起來輔導這類病人。

流通面︱病人停留急診時間長

病人量多,急診醫護人力卻十分吃緊,可能拉長整個診治流程,病人停留時間因此也拉長,是造成壅塞的原因之一。童綜合醫院急診部主任盧立華曾看到美國影集《急診室的春天》裡一位醫師抱怨:「我已經看5個病人了,不要再送病人來了!」他笑說:「這有什麼大不了,台灣的急診醫師常常同時一起看5個病人!」

陳維恭說,國外研究發現,一個急診醫師平均一小時照顧2.5個病人,才能做好每件事,比如醫囑下得清楚、病人覺得受到尊重、痛苦減輕等等;護理人員最多照顧4個病人,才能提供好的照護品質。但台灣醫師的工作量至少是兩倍,一小時必須看四、五個病人,護理人員的工作量更大。

「當病人蜂擁而至,有人來支援嗎?醫院為了壓低人事成本,根本一直在壓榨醫護人員!」一位醫師不平地說。

又老又病=等不到床

另一個病人苦苦等的原因跟醫院簽床制度有關。

2007年OECD(經濟合作暨發展組織)會員國的急性病床佔床率中位數為73.3%,台灣則為
65.3%,明顯偏低,僅高於墨西哥。給急性病患的床位偏低,讓急診不塞也難。

急診是治療的中繼站,當治療到了一個階段,需要由其他科的醫生接手,收病人住院。有些醫院讓急診醫師決定簽給哪一科,但有些醫院的急診醫師沒有這個權力,必須該科願意收,病人才能住進病房,這個等待後線醫師收住院的時間,說不準需要多久。

同時,白色巨塔的運作有不為人知的祕辛。

一家醫學中心的醫師透露,從健保局台北分區各醫院急診待床統計可以明顯看出,年紀愈大、病愈嚴重的病人待床愈久,也就是說,各科收病人的時候,會優先「撿」病情單純的(例如骨折、心肌梗塞),就像買菜時會先挑新鮮的菜一樣;年紀大、病情複雜(比如同時有糖尿病、心臟病、腎臟病)的不受「青睞」,各科都推說「他的病主要不是我這一科的問題,你去問XX科要不要收」,會診來會診去,還是沒有科願收,病人變成滯留急診的「院內人球」。「我冷眼旁觀,看透一切,」這位醫師感慨。

一位外科醫師分享他的親身經歷:一位肝硬化末期的男性,由三個國中年紀的女兒陪著進了急診室。病人全身蠟黃、肚子漲大、喘得說不出話,已簽了放棄急救的同意書。

急診醫師想幫他找間病房,但問題來了。內科說:「我們收一個不要治療的病人幹嘛?」加護病房也認為沒道理收他,後來因為外科曾幫病人開過刀,這位外科醫師決定收他,但仍被同仁碎碎唸:「為什麼收這種病人?沒事找事喔。」

住進病房不到4小時,病人就去世了。女兒們傷心哭泣,送遺體離開、經過護理站時突然向醫護人員下跪,感謝他們沒把爸爸丟在急診的走廊上等死。

這位醫師感慨,如果各科袖手旁觀,讓病人死在急診,年輕的女兒在往後的人生將對社會有什麼樣的觀感?

提升急診佔床率,紓解壅塞

陳維恭分析數據發現,提高急診佔床率(即病房簽給急診病人住)對調節壅塞有幫助。

當遇到各科推託,他認為急診醫師要當病人的「代言人」,用各種辦法為病人爭取醫療資源,有時甚至必須「詐」一點,比如找病人原本的主治醫師,如果他不收,就找更上層;這一科不行,再找另一科。但病人並不了解這些背後的「運作」十分耗時,只覺得等了很久,有些家屬早已不耐煩,對醫護人員口出惡言。

衛生署醫事處處長石崇良認為,什麼樣的病人該收治住院是醫療專業判斷,應該定出標準,「不能靠人治。」

「院內人球」也反映出另一個問題:醫生的次專科訓練固然幫助他們學有專精,卻也失去看普通病的能力;而急診最多普通病的病人。

台大醫院創傷醫學部主任柯文哲舉例,肺炎是很常見的疾病,但究竟算感染科還是胸腔科?當一種病難被歸類、好幾科都可以收時,反而變得沒人收,因為各科都認為「不是我的專長」,不敢收住院。「每個醫生都只會看自己專長的器官,比如腎臟專科竟只會洗腎,病人喊胸痛或得了肺炎,醫生就不會看,」他擔心醫生只會看「病」,卻失去了看「病人」的能力。

輸出面︱病床管理不周、轉診制度不靈

成大醫院急診部主任紀志賢說,病人量多比較不是大問題,來一個看一個;棘手的是需要住院的病人沒有病床,留在急診出不去,才會造成壅塞。

多位急診醫師都指出,「沒有病房」不一定是病房量不夠,而是管理問題,「而且不單是一家醫院病床管理的問題,而是整個區域的床位管理有沒有協調好,」紀志賢說。

從衛生署公布的佔床率來看,醫學中心佔床率大約介於七~九成之間,即使是常被抱怨一床難求的台大和林口長庚醫院,佔床率分別是76.5%、83.4%,並未「滿」床。

床位資訊透明,給民眾參考

看得到卻住不到,這些病床哪裡去了?

幾位醫師透露,病房「人間蒸發」跟總額預算制度有關。為避免病床開太多、超出預算等於賠錢,許多醫院開床到某一程度就會「鎖床」,「這是政策性的沒床,不是真沒床,」一位急診醫師一語道破。

醫改會就曾接獲民眾來電投訴,說醫院暗示病人「現在只有自費床,沒有健保床」,讓病人在「繼續苦等」和「多花錢就有床」間左右為難。醫改會查到該院的佔床率其實不到七成,打電話向健保局反映,結果病人很快有床了。

醫改會研發組組長朱顯光說,過去大家抱怨買不到火車票,現在資訊透明多了,哪班車有沒有票,用網路或電話一查就知道,不僅方便,民眾權益也有保障。他建議健保局也公布各醫院即時的空床數、佔床率,而不是每隔一段時間才公布。「資訊愈透明愈能檢視。」

奇美醫院急診部主任林宏榮也贊成各院每天上網更新空床數及待床數,每小時更新候診人數,並顯示急診是否滿載,最好用手機上網就可查到。他說,病人會抱怨「我都到你們醫院了,才發現這麼擠」,說不定去別家醫院就不會如此;如果醫院先提供資訊,民眾就可以決定要不要來。

長庚醫院急診部主任陳日昌則認為,壅塞的另一原因是「輕症佔床」,因此不只要公布佔床率,還要了解哪些病佔床。若不改變輕症佔床的現象,急重症很難有床。

不過也有醫師對公布空床資訊態度較為保留。台大醫院急診部主治醫師石富元說,前提是區域醫院、地區醫院要發展起來,讓民眾有信心去就醫,否則即使公布床位數,民眾就醫習慣沒改,「香港腳感染也要住醫學中心」,壅塞問題還是無解。

彰基體系急診部主任周志中顧慮,病人的病情可能隨時有變,因此病床數也會變動,如果資訊更新不夠快,可能引起醫病緊張。

「賴床」是社會問題

病床管理的重點之一在能否有效控制住院日數。

2007年台灣急性病床平均住院日數是7天,比OECD國家中位數多出一天。住院日數長,表示病房周轉率低,亟需住院的病人自然難等得到床。

中國附醫急診部主任陳維恭指出,有些情況,比如中風治療到一個階段,應該由復健、長期照護機構或居家護理服務接手,但台灣目前在這方面發展不夠,因此很多家屬以「病人回家後沒辦法照顧」為由不出院。「這已經不是醫療問題,而是社會問題。」另一位醫師更直言:「住加護病房24小時有人照顧,不用另外請看護,當然有人『賴床』不走。如果請他出院,可能被檢舉『沒醫德,趕病人出院』。」

「死也要死在台大」,轉診難見效

病人源源不絕而來,等不到病床,也不願意轉診到其他醫院,如同洪水暴漲卻無處宣洩,最後氾濫成災。

談到轉診制度,多位受訪醫師不約而同直接用「失敗」形容。「很多病人忠誠度很高,死也要死在台大,」台大醫院創傷醫學部主任柯文哲直言。壢新醫院資深副院長廖訓禎舉例,他們明明把病人照顧得不錯,但家屬來探望時說了句:「怎麼不去長庚看?」病人就決定轉院,即使長庚告知沒有床,病人還是執意要轉。

轉入的多,轉出的少,醫學中心急診室當然像難民營,推床從診療間一路滿溢到走道、大廳,擁擠到得側著身子走路,以免東碰西撞。

數據也顯示轉診制度效果不彰。高高屏地區2008~2009年試辦將醫學中心的病人轉診到5家區域醫
院,高雄長庚醫院的研究發現,2683個病人中有1622人不願轉院,佔了六成,主因是他們就是要等,其次是因為以前就在這家醫院看病。

台北市也從今年3月底~6月底試辦急診待床轉院計劃,以台大及台北榮總為試辦單位,由合作醫院免費派救護車接病人轉院,並直接住進病房,結果3個月內僅22個病人願意轉院,只佔32%。

轉診制度怎樣運作才有效?

轉診制度要順利運作,前提是要讓病人安心,轉診才會成功。

長庚醫院急診部主任陳日昌認為第一步要落實登錄:從各醫院急診轉出及轉入的病人都要向衛生單位登錄,內容包括病人姓名、轉出時間、疾病診斷、轉診原因、轉到哪家醫院等,核對轉出轉入數字,即可呈現病人流動狀況。第二步再根據登錄結果計算轉診率,比如同樣是區域級醫院或醫學中心,同區域中,有的醫院可能轉診率高於平均,有的低於平均,「並不是要處罰轉診率高的醫院,而是去了解他們有什麼困難。」

他說,現在轉診雖然也有紀錄,但僅只是把轉診單給病人,沒有監控管理機制,主管機關無從得知病人轉院情形,有沒有不該轉而轉。而轉診病人登錄制度,就像大街小巷裝了監視器,可發揮監控的效果,減少不當轉診,對民眾也是保障。這樣的登錄制度,以現在的科技不是做不到,而是要不要做。

陳維恭提出挪動總額預算的構想,促使醫院間合作。比如一家醫學中心的總額預算是5億但不夠,鄰近一家區域醫院預算是3億卻做不滿,那麼這兩家醫院可以結為夥伴,總額預算就有8億,病人可以互轉、病歷也互通,至於怎麼拆帳就由醫院自己去算,而健保局也可以藉由給付鼓勵院際合作,這樣對醫院才有誘因。

但如何讓病人願意轉到區域醫院?他認為關鍵在醫生願不願意做,大醫院的醫生如果願意輪流去中小型醫院看診,幫中小型醫院做出口碑,病人有信心,就願意考慮轉診。

衛生署醫事處處長石崇良也認為「醫生也要動起來」。比如台大醫院的病人如果轉診到市醫仁愛院區,病人原本在台大的醫師如果能去探望、會診,會讓病人比較安心,不會有被醫院踢出來的感覺,增加轉院意願。

此外,電子病歷也亟待推動,讓各醫院互通有無,病人不必因為轉院又要重新講病史、做檢查,省時省錢,有助提高轉院意願。

但幾位急診醫師私下透露,他們覺得院方說要解決急診壅塞只是做做樣子,「對醫院來說,壅塞不是壞事,反正健保照樣給付」,卻苦了病人和第一線的醫護人員。他們建議將急診壅塞納入醫院評鑑項目,醫院才會認真看待,就像考試要考的科目學生才會認真準備。

冰凍三尺,非一日之寒;急診壅塞問題環環相扣,也沒有特效藥。「總是要開始做,對症下藥,拖愈久愈嚴重。以目前壅塞問題被重視的程度看來,不知道民眾還要受苦多久?」陳日昌說。

「Commitment(承諾)很重要,不是做不到,而是要不要做,」陽明大學附設醫院創傷醫學科主任簡立建強調,如果大家都覺得「急診壅塞不是我的問題」,把升遷、教職看得比病人的死活重要,那麼問題就無解;但只要有一個人願意去做,就有希望。

他舉例,1976年,美國一位骨科醫師史代納(JamesStyner)架著小飛機載家人出遊卻不幸墜機,太太當場罹難,他和四個孩子分別受到輕重傷,卻因地處偏遠、醫師缺乏處理重大外傷的能力而沒有及時得到適當的治療。

後來史代納醫師痛定思痛,與同事一起編寫《高級外傷救命術(簡稱ATLS)》並推廣到全國,挽救了許多生命;現在許多國家的急診與外科系醫師都接受過這套訓練,包括台灣。

當有一個人想改變現狀,帶動更多人起而行,那時寒冬終將遠離,急診室的春天也不遠了。

他山之石∣用制度改變行為,才能解決急診壅塞

美國急診醫學會2008年提出解決急診壅塞的方案,其中有3項被列為「最有效的方法」:

1‧直接將急診等待住院的病人分流到各病房的走廊、會議廳等地方,由各科共同分擔壅塞壓力。
2‧協調出院病人在中午前離開,盡早空出床位。
3‧協調延後需住院,但屬選擇性非緊急手術的時間。

中國附醫急診部主任陳維恭認為,這3種方法應該也適用於台灣。「工具有很多種,每家醫院可以再依據各別情況採用更多適合自己的工具。」

但要預防壅塞,改變民眾就醫習慣是重要一環,需要「鐵腕」作法。

桃新醫院執行院長、壢新醫院資深副院長廖訓禎認為必須靠制度才能根本解決壅塞,像日本、新加
坡的醫院分級制度嚴格,不是急重症不能到醫學中心級的醫院看病,才不會造成大醫院擠到不行,小醫院卻乏人問津的局面。

以目前台灣完全由民眾自行選擇就醫地點的「民情」來看,他認為壅塞這個問題無解。「誰有guts(勇氣)去推動制度改變?」他問。
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