【好足人生】手術 ≠ 住院,觀念有待推廣!

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2010/03/01 · 作者 / 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏 · 出處 / Web only
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【關於本專欄】不喜歡和人競爭,喜歡做別人不要做的事情,於是在生命中,挑一條沒有人要走的道路,深入專研、發展。一個累的要死,但又不甘寂寞的醫師,朱家宏的網路專欄,分享專攻足踝醫學的生活點滴。

門診手術在國外十分常見,在美國所有足踝科手術都是門診手術,英文為「Day Surgery」,其意義就是「不住院手術」,病人當天就能來回。而台灣稱之為「門診手術」,會讓人以為是在門診開刀,其實手術地點仍在開刀房。所以健保局應將「門診手術」改稱為「不住院手術」會比較清楚。

住不住院 健保說了算

一般人以為手術後住不住院是醫療上的問題,其實不然,各國因國情不同在認定是否住院有很大差別。在台灣,手術住院與否跟健保給付有絕對關係,依現在規定,只要半身或全身麻醉就要住院;但在很多國家住院與麻醉根本毫無關。

所以在台灣只有局部麻醉的手術才不住院,或是傷口小、疼痛小、併發症低,治療完就回家。另有一些手術,例如腕隧道症候群,採靜脈麻醉,開刀完傷口小,也是當日出院。

美國足踝科全部是非住院手術

在美國,足踝科全部都是非住院手術,這與醫療保險制度有關,因為美國住院費用很高,保險公司不會給付小手術的住院費;而台灣健保傾向給付住院,你不住院就不給付,因此病人會考慮住院,但在醫療上不一定有必要。

 既然健保有傾向,醫療院所也沒有必要非得在手術後趕病人出院,就算醫師認為手術完病人沒住院必要,但這樣做對醫生不會有任何好處,因為省下的錢既不會到你口袋,增加的風險卻是你要擔。再者,手術可能開得沒把握,也是醫生不敢讓病人回家的原因。

 高度專科化手術 醫師有把握

 為何美國醫師敢在手術後要求病人回家,除了住院費太貴的因素外,高度專科化手術更是主因,在美國,足踝科完全是專科或次專科在處理,手術非常專一化,醫生對開刀結果非常有把握,而且不會牽扯到全身臟器的問題,因此病人可以開完就出院。

 但是有一個重要前提,這裡門診手術談的都是選擇性的手術,如果創傷引發的骨折意外就不是常規手術,併發症高,當然一律得住院觀察。

住院手術 是浪費也是德政

在美國足踝科我看到病人開完刀,領了醫師開的強力止痛藥就出院;等術後第五天回院追蹤觀察,醫師也只是打開傷口觀察、換藥而已。同樣的開刀項目,在台灣病人就是要住院,每天由醫護人員看傷口,健保給付住院四至五天。從某個角度看,讓病人住院是一種浪費,但另一角度看,也是台灣健保的德政。

病人對住不住院的反應不一,有的希望住院,愈久愈好,主要可能是財務考量,因為私人的醫療保險會給付。也有一大部分的原因是病人很焦慮,怕痛,住醫院有醫護人員在旁比較安心,就算醫生再三保證不必住院,他們仍堅持住院。

把病人擺著對醫生是保障

不只病人自己想住院,有時對醫生來說,如果病人都不住院也會擔心,就像前面提到的,不住院不會有任何財務誘因,把病人擺著對醫生反而是保障。

當然,也有病人不想住院,因為台灣健保只給付照護醫用,病房護士照顧床數太多,可能一晚超過十床,如果沒有家屬陪病,病人請看護會多出一筆費用,不如回家療養(美國不同,住院時家屬不能在旁陪病,完全由醫護負責。這是制度的不同);另外,國內健保只給付四人房,兩人房以上都要補病房差額,多住多花錢也是許多病人不想住院的原因。有的病人則是家裡環境很好,在家可得到好照顧,也不需要住院。

 DRG制度很吊詭

 健保制度助長了住院手術的風氣,像有些手術不住院健保根本不給付,健保把住院當必要條件,但事實上有些手術根本不必住院。比如足踝科很多手術具備不必住院的條件,但根據DRG支付制度,若不住院,可能就不列入給付的包套(package),會申請不到健保給付。健保希望你的住院日數少,但不要你不住院,這有點吊詭。

 台灣DRG是很制式化,全部包在一起的,不住院也不行,因此醫院都會安排病人住院到標準住院日數附近,好申請給付。但在美國DRG不給付住院費用,醫生當然不讓病人住。

不住院手術 對醫生有正面意義

如果不住院,我相信醫師會把止血會做得更好,而且手術時間會控制,疼痛控制也會做得很好。這三點就是不住院手術的正向意義。

事實上,一般傷口在三至五天內較不會有感染的問題,即便病人住院,醫護人員也只是看會不會流血,會不會很痛等,如果都控制得很好,病人幾乎就是躺在醫院沒事。

不過較大手術不讓病人住院是砸自己的腳,比如說姆指外翻,踝關節固定手術,在美國都讓病人回家,但在台灣沒必要,病人住在醫院會比較舒服些。如果有些手術是可住可不住,就不妨跟病人討論。

有少數真正的「門診手術」

在台灣的不住院手術,幾乎都是局部麻醉,直接阻斷神經,或在神經附近普遍性麻醉。比如甲床整型術,開刀的地方在手指甲旁邊,可以直接打針下去將其麻痺,或打針到腳指頭的根部,阻斷神經,比較全面也比較不痛。術後傷口會痛,吃止痛藥即可,隔幾天再回診觀察就好。
 
有一些真正的「門診手術」是在門診做,但數量很少;因為一個骨科醫生門診平均要看三、五十個病人,在門診手術會擔誤下一位的時間。

 例如板機指就是真正的「門診手術」,開個小傷口,用針把手指頭卡住的肌腱挑掉,這就是真正的門診手術,大概五分鐘。有些是把關節內的水抽出,如果這也叫手術,也稱得上是門診手術。有時會在門診縫傷口,小小裂口縫一下不花多少時間,如果要花十五分鐘以上,就要另排時間到開刀房去做。

 門診手術GUIDELINE太牽強

 關於「門診手術」,健保局有一份GUIDELINE(指南),規定要在怎樣的情況下才可以施行門診手術,仔細看其中的內容實在太牽強。

 例如「病人必須住在離醫院10哩的路程內」、「病人不能是搭乘大眾交通工具回家」或「必須有一個負責人妥善護送病人回家」等,這很難吧!難道不符合規定健保就不給付嗎?我很多甲床整型術的病人都從台北來,拐著腳仍得回家,這份GUIDELINE與現實差距太大了。

在日本 關節置換病人可住院一兩個月

其實手術後住不住院真是因國而異,同樣的一個手術,在美國是不住院,在台灣要住三至五天,在日本可以住到兩周至一個月;因為日本人覺得住院就是要住到好,因此病房裡常常是住滿了可以走來走去的病人,像日劇裡很多病人都愛跟醫生護士哈啦,因為都住很久,大家都很熟了。

在美國癌症病人開刀一個星期後就要出院,在日本,人工關節置換的病人可住院一兩個月,住到骨頭都要長起來才回家,同樣手術美國是麻醉一退就回家,國情不同實在差很多!

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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