【好足人生】治療「開放性骨折」,專不專業差很大

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2010/03/01 · 作者 / 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏 · 出處 / Web only
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【關於本專欄】不喜歡和人競爭,喜歡做別人不要做的事情,於是在生命中,挑一條沒有人要走的道路,深入專研、發展。一個累的要死,但又不甘寂寞的醫師,朱家宏的網路專欄,分享專攻足踝醫學的生活點滴。

骨折的型式有許多種,其中以「粉碎性骨折」和「開放性骨折」的治療最為棘手,如果兩者要比較,開放性骨折又比粉碎性骨折更令人害怕,通常代表預後較差。

如果病患比較倒楣,屬於粉碎性骨折、又是關節內骨折、又是開放性骨折,而且發生的位置又在腳踝,那真的是「非常非常差」的骨折方式,不要說病人害怕,對醫生的治療技術也是一大考驗!

開放性骨折的病患通常沒有選擇醫生的機會,因為這種傷病屬於嚴重創傷,第一時間一定是被送到急診;在這種情況下,如果幸運的遇到訓練良好的醫師,可能只需要手術兩次,骨折肢的功能便可痊癒至百分之八十;若是醫生的技術或經驗不足,日後可能要面臨高達一、二十次的手術,最終結果還有可能殘廢,簡直是天差地別。

大家應該好好了解什麼是開放性骨折,如果有機會選擇的話,務必找專業的醫生治療,這對日後肢體功能的恢復絕對是加分。

骨頭有沒有跑出來?

經常有病人問我,什麼是開放性骨折?開放性骨折與閉鎖性骨折不同的是:骨頭有沒有跑出來。如果傷口與骨頭未相通,就是閉鎖性骨折;如果傷口與骨頭相通,即便骨頭血淋淋刺出之後再縮回去體內,也算是開放性骨折。

 開放性骨折多半發生在下肢,因為下肢離地面近,不論是車禍或是墜樓,較易立即受到重創,造成骨頭和肌腱跑出來。尤其足踝部位是皮包骨,薄薄一層皮膚包住內部的肌膜、肌腱,骨頭,距離不超過二公分,甚至有的只有零點幾公分,只要受創就容易成為開放性骨折。上肢的開放性骨折比較少,較多意外是發生在工廠,像手部被捲入機器壓爛等。

 台灣騎摩托車的人數眾多,一台台「人包鐵」在路上跑,不小心發生意外時,很容易就開放性骨折,工傷事件例如營建工人從高處摔落,也是開放性骨折的主因,大致不脫這幾種受傷方式。

開放性骨折多是窮人病

現在國人較注重交通安全,大眾運輸做得好,可降低騎機車率。騎車少,下肢開放性骨折率也下降。同樣工業安全做得好,也減少開放性骨折發生率。因此有人形容,開放性骨折較多是「窮人病」,勞工或中下階層的發生率高,社經地位低的族群較易遇到;社經地位高的人連骨折的機率都較低,更遑論開放性骨折。

開放性骨折預後差

開放性骨折代表骨頭有曝露在污染環境下,例如空氣和土壤之中,細菌容易跑到骨髓內造成慢性骨髓炎,感染的機率比閉鎖性骨折高很多倍,一旦感染也不易好。

而且開放性骨折代表較巨大的創傷,衝撞力較大,骨折位移量高,造成骨膜、肌腱、神經、血管斷裂,影響血液循環,可能造成肢體麻木,傷口不易癒合,甚至截肢的後果。

 一旦開放性骨折造成周邊軟組織缺損,就像一個物品的外包裝扯爛,扯爛的過程中有些外包裝壞死、爛掉,甚至掉在路上不見了。當骨頭肌腱露出來,就必須用各種方法蓋住:拉別的組織來蓋,或補皮,或做游離皮瓣等。腳踝軟組織很少,產生上述情形的機會很高,這也就是開放性骨折預後差的原因。

 在我的臨床經驗上,常見病患之前的治療不當,發生骨頭復位不正、骨髓炎、傷口無法癒合、骨頭位置不正攣縮、肌腱斷裂等後遺症,復原之路極為漫長。

開放性骨折的治療方針

開放性骨折的患者被送到急診後,急診科的醫生通常只負責「急救」的部分,例如血管斷裂缺氧,趕快接血管,神經斷裂能接就接;先把性命保住,再由骨科醫生進行骨頭復位,等患者傷勢較穩定之後,才進行重建。

雖然開放性骨折的病人多半無法選擇醫師,但我在此建議,患者的家屬可以代為留心,當病患送到醫院要注意幾點:一、急診立即要處理,否則骨髓炎率高,一般是一至二小時就必須處理;二、傷口是否骯髒,例如掉到水溝、田裡,感染率高,要送到開刀房立刻沖洗清創,並暫時使用外固定器,鋼針或石膏固定,把形狀拉好,先處理軟組織到某種程度再考慮重建,如果一開始就用內固定器(架鋼板)會傷組織,最後鋼板甚至可能會外露;三、避免再感染,血管斷裂要趕快接,不一定要立刻用游離皮瓣蓋住,至少要讓骨頭位置回復到正常,到時再做永久性重建或復位,才會做得好。

一般來說,開放性骨折的病患送到醫院時,院方都會視情況會同骨科醫師、心血管外科,整形外科及神經外科醫師會診。

對醫師來說,除非很糟的狀況,否則第一時間都不會替病人截肢,仍以重建為職志。所謂很糟情況包括軟組織不見了,與其重建一隻不能走的腳,不如截肢,穿上義肢至少可以走;或是神經很嚴重的受損斷裂,接回後預後也很差,並會有嚴重的神經痛,反而更困擾。

 找對醫生很重要

 台灣只有少數骨科醫師有顯微技術,因此對多數骨科醫師來說,血管、神經最難接,補皮、游離皮瓣的重建也很難,尤其腳的骨頭很多,又多是負重關節,位置要對得非常精準,否則問題很多。

 開放性骨折屬急診,家屬第一時間通常沒有選擇,等過陣子出了問題,重建又更為困難。如果一開始軟組織有保護好,日後重建就容易多了。

 曾經有一位開放性骨折的病人從別院轉來,骨折位置在踝關節附近,已開過一次自有皮瓣、幾次清創、兩次復位;內固定拆掉再打入,骨頭還是歪,還有骨髓炎…;如果一開始就找對專家,何至於此呢?但這就是跟病人被送到哪裡急救有關。簡單骨折,醫師差別不大,但若複雜骨折,有沒有經驗的醫師差很多,有的歷經一、二十次手術,最後還是殘廢。

新醫材有助復原

以前粉碎性骨折,外固定器要跨過關節,攣縮率高,現在有新形的內固定器,強度好,可釘在粉碎的東西上,結果是關節可動,碎的骨頭不會動,可減少併發症。還有一種新型的「負壓傷口吸引機」,可以把傷口內髒東西吸出來,不易感染,較易補皮。

開放性骨折和閉鎖性骨折的癒合時間不同,開放性骨折的受損大,骨頭易缺血,就算對得漂亮,也長得慢,而且可能感染,癒合時間較長。

閉鎖性骨折多半可直接使用內固定器固定復位,開放性骨折因受傷的軟組織缺損,通常得使用外固定器,外固定就像用鷹架,屬於間接固定法,等到二、三周之後確定無感染之虞,就可用內固定重建,內固定才能把關節骨頭復位得較好。

幫她重建成為檳榔西施

曾經有位年輕小姐從事金屬壓模工,結果被機器砸爛手,到急診時,骨頭穿出,有部分骨頭不見了,上面還有黑色油污,我把她的傷口清洗後架外固定器,但是因為骨頭不見重建失敗,最後只好利用她腳外側帶血管的腓骨來重建,用鋼板架起來再補皮。

這位年輕小姐出院後不再做黑手,最後去做了檳榔西施。我常想,如果當初不是我們這群醫療人員努力幫她重建,她的手今天不可能切檳榔。雖然說生命自有出路,但我始終認為醫師更需專業、努力,來改善病人的生活品質。

 說到這個,我就有一肚子牢騷,現在的健保制度下,如果醫壞了,開個一百次就可以多領一百次健保給付;相反的,如果很快就醫好,醫生只能領一兩次錢。吊詭的是,病人得到良好結果,醫生卻得到較差的酬勞薪水,醫生哪有進步的動力?台灣這種獨特的健保制度,無法鼓勵醫生發揮專業,這是它很不好的地方。

未來實施DRGS 醫療品質會更差

健保今年起實施的論病計酬(DRGS),我認為這將會造成更嚴重的醫療品質問題,不管多嚴重的病,健保給的資源是一樣的,讓醫院、醫療提供者都求便宜行事,不願花心力在複雜醫療上,因愈想把它醫好愈賠錢。

以骨科來說,DRGS實施之後,有一個項目叫做「腳手術(Foot surgery)」,所有的腳手術都給一樣的錢,還有誰要好好處理?以前是處理愈複雜病況點數愈高,未來全部都叫做「腳手術」,連分一下都不願意。每次都有別科醫生說你在開「腳手術」喔,聽了快吐血,覺得很不平衡。

這就好像要搭計程車,不管坐到台北或高雄或台中彰化都給司機一樣的錢,誰願意開長途呢?這樣的制度難道不令人憂心?是不是值得大家想一想。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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