【好足人生】醫學教室:「微創手術」是最好的選擇嗎?

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2009/12/01 · 作者 / 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏 · 出處 / Web only
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【關於本專欄】不喜歡和人競爭,喜歡做別人不要做的事情,於是在生命中,挑一條沒有人要走的道路,深入專研、發展。一個累的要死,但又不甘寂寞的醫師,朱家宏的網路專欄,分享專攻足踝醫學的生活點滴。

隨著微創手術的逐漸風行,有愈來愈多病人要求醫生「給我微創,其餘免談」,但是,微創手術真的是最好的選擇嗎?站在醫學的角度,很多時候微創不一定比傳統手術好;可是為什麼醫界很少人提到微創手術的壞處呢?

破解「小傷口」迷思,你要知道微創手術有三項風險。

骨折開刀是先進的醫療?

常有病人問我:「開完刀為什麼還會痛?」因為手術本身就是有計畫的傷害,醫師幫你修補、重建之前必先破壞,就像一塊田必須先翻土才能種東西,尤其骨科某些重建手術,要先鋸斷骨頭、打開組織再行接合復位,只是醫師不會告訴你:「我要砍你、鋸你…!」

對病人來說,若非必要,誰都希望完全不侵入的治療,也就是做復健、吃藥的保守治療,日文的漢字稱為「溫存療法」,非常傳神有趣;而手術治療的日文漢字則是「觀血治療」,形容打開來看到血…。

什麼是微創、微侵入手術

為了達成看到的血愈來愈少、破壞愈來愈小的境界,近些年醫界利用影像科技來輔助手術治療,例如手術時輔以X光、超音波、電腦斷層、核磁共振等醫療器材來透視,或身體上打個小洞用內視鏡看到並切除掉病灶,盡量減少傷口破壞,這就是微創手術,也稱作微侵入手術

 微創手術目前在各科都被運用,例如從前要看到胃腸內部,必須把肚子剖開,把胃整個打開來,以便切片、檢查或治療,現在只要用內視鏡就可以做到,不必「開腸破肚」。

 又例如婦科手術,過去切除子宮都是把肚子打開,現在只要用陰道鏡從陰道進入切除拿出即可,肚子都沒傷口。

 以前膽囊切除必須在腹腔右上方切出二、三十公分傷口,病人傷口大非常疼痛,要休息很久,現在打三個小洞就可把膽囊拿出,病人兩天就能出院。

骨科的微創手術

骨科這些年來做最多的微創就是關節鏡手術,關節鏡穿入關節,再用微小器械來做手術。

傳統的骨折治療是把骨折處整個打開,架大型內固定器把兩邊接起,這會造成很大的傷口。最早的微侵入手術利用髓內釘,上下打個洞穿過,中間不必打開。可是很多骨折無法用一根髓內釘解決,還是要整個打開。

現在有新技術,用鋼板穿過皮下,瞄準器接在鋼板上,對準了直接打小洞、直接鎖上去。以前沒有瞄準器的時代,一定要打開來鎖。

脊椎也有微創手術,以前脊椎要整個撥開,現在插個小管用機器在裡面撥,或固定器用穿的,鎖在脊椎上,效果相當好。

先進的微侵入用電腦導航

未來為了減少X光曝露,會用電腦導航,把以前病人的電腦斷層或X光骨頭結構先輸入電腦變3D,電腦再導航出來在哪個位置,只不過因為機器貴、不夠精準,效果不好,目前在骨科還不是標準作法。電腦導航在神經外科應用得較為廣泛,腦部組織非常微細,在頭殼定位好,導航出瘤在哪裡再手術,或雷射光定位治療都屬於微侵入手術。

微創手術有其優點,近年來相當風行,不過仍然存在相當多問題。傳統手術治療由於經多年考驗,成熟度高,手術速度快;微侵入手術並不如廣告中說的好,是新的技術,困難度高;有些醫師甚至是說到做不到。所以有一定比例的微創手術是做到一半發現行不通,再打開來做…。但由於醫師已經答應要採用微創手術,手術台上變得進退兩難。

 這樣對病人並不有利,因為微侵入只是一種方法,手術的目的是把病灶切除,把骨頭固定,如果執著於微侵入,有可能使得手數目標變得更為困難。比如說,要把關節拼起來,傳統手術是大大打開,大大去看,大大拼一拼,復位容易。微侵入是從旁敲側擊,小小進入,小小看、小小開,復位較困難。

微創手術病人自費、醫院鼓吹

由於微創手術常是自費,醫師或醫院為賺錢,會鼓吹病人做微創手術,然而微創難度高、復位不好,花錢反而達不到手術效果。又因為微創手術看不清裡面,為了使傷口是原來一半,裡面只好用硬撐、硬扯的,這樣就變成表面微侵入,裡面大侵入。可是病人只看到表面,甚至醫師會講:裡面弄得怎樣沒關係,表面傷口要縫得漂亮!其實這是醫界的「黑話」,欺騙病人不懂啦!

醫院為了得到更大利益,只會說微侵入的好處,不會告訴你併發症及壞處。由於醫病關係本來就存在醫療不對等性,醫生怎麼解釋病人也聽不懂,若加上利益的關係,醫生可能會更偏向某種角度的解釋。

微創手術有三大風險

綜合來說,微創手術有三大風險:一、新技術成熟度不高。二、強行進入難度高、反而造成更多傷害。三、利益衝突,醫師利益和病人利益無法完全結合,病人利益無法保障

醫療新技術一直推進時,有些傳統手術最終會被淘汱,就像傳統膽囊手術,現在大部分醫院都是用內視鏡膽囊切除術。骨科來說,以前關節內的半月軟骨切除、修補的手術都是開放性治療,現在都用內視鏡。

把握三鐵則

 即便如此,一些傳統手術仍有價值,不能完全捨棄。尤其要達成骨科手術的三項鐵則:要完全復位、不破壞血液循環、固定穩固,傳統手術穩健實在,不見得不好。

 舉例來說,足踝外科的姆指外翻手術,病人經常問我微創手術好不好?說實在這方面微創手術真有其限制:矯正角度不大,固定差,穿石膏鞋要更久,鋼釘要留六周;我用傳統手術治療,開個傷口是微侵入的兩倍大,人家開一公分半,我開三公分,可是我不用打石膏啊,鋼釘不用留那麼久,矯正角度比較好,而且比較穩定。

 微侵入治療是可以降低疼痛、減低傷害,增進恢復的速度,但更重要是不能背離骨科手術三鐵則。而不是表面傷口小,裡面復位不好、肌肉被扯得亂七八糟、血液循環破壞嚴重;或是為了傷口小,使用的鋼板太短,不夠穩固…。

不能忘了手術治療的目的

事情有好必有壞,而不是過度強調它的好,我有時覺得很無奈,跟病人講「三大鐵則」病人也聽不懂,只是一味要追求微創手術:因為它很夯、傷口很小嘛。

就像買東西時不要被美麗外觀騙了,你選擇手術千萬不能忘了手術治療真正的目的。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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