【好足人生】骨折怎麼辦?該打石膏還是開刀

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2009/11/01 · 作者 / 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏 · 出處 / Web only
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【關於本專欄】不喜歡和人競爭,喜歡做別人不要做的事情,於是在生命中,挑一條沒有人要走的道路,深入專研、發展。一個累的要死,但又不甘寂寞的醫師,朱家宏的網路專欄,分享專攻足踝醫學的生活點滴。

小兒摔傷骨折,做父母的莫不心焦如焚,希望愈快復原愈好;於是很多家長以為打石膏太落後,而要求醫師開刀!其實這犯了嚴重的錯誤。

小兒骨折該打石膏治療,還是開刀治療?你只要去問骨科醫師,若是他5、6歲的孩子不小心骨折,他會怎麼做?答案很簡單:除非必要,一定是打石膏!

骨折開刀是先進的醫療

近些年由於骨科手術的進步,一般人都覺得骨折開刀是先進的醫療,認為打石膏是「落後」的治療,但是這對大人是對的,對孩童正好相反。

早年骨科都在打石膏,即便是現在,舉凡經濟不發達國家還是盛行打石膏,因為打石膏便宜,所需設備少,雖然病人恢復慢,但是整體社會經濟力的關係必須如此。

這些年我們有醫生到泰國、越南,發現他們骨科病房的病人都是打石膏吊著,住院兩三個月…;今天台灣沒人願意再這樣,尤其是有健保給付開刀,誰還想去吊?不過手術治療舉凡鋼板、麻醉、開刀的價格都很貴,在經濟不發達的國家,因為人的時間便宜、薪水低,打石膏躺著等復原可以被接受,就算癒後骨頭會比較歪、關節會比較硬,也沒關係。

在台灣,民眾愈來愈肯定骨科手術的治療效果,但小孩和大人不同,小孩偏向打石膏治療,這樣對孩子的癒後比較好。

為何小孩偏向打石膏?

第一、小孩的骨頭膠質多,鈣質少,骨膜很厚,癒合快速。這樣有個好處,石膏不必打那麼久,關節僵硬程度低。大人相反,一般石膏固定至少要跨過一個關節,例如前臂骨骨折,腕關節要固定,肘關節也要固定,小孩只要三、四周就能癒合;大人要二、三個月以上才會癒合,屆時骨關節早就僵硬了,復健效果差。

第二、小孩不需工作;大人要工作上班,無法接受長時間沒辦法做事。不會走路的小孩,打石膏更是無所謂,因為本來就不會走路!要叫大人打個腳的石膏,動輒一個半月兩個月,腿要像青蛙一樣開開的,不能走路大小便,能接受嗎?

第三,大人已是成熟個體、骨頭形狀固定,接歪了就永遠歪,小孩的骨骼可以自己矯正,歪曲某個程度還可以矯正回來,大人是無法接受歪曲的。

所謂的歪曲有三個方向,一、正面歪曲,往兩邊歪曲;二、前後歪曲,往前往後歪曲;三、旋轉歪曲,是最難接受的歪曲,要矯正回來很困難。前後歪曲是最可以接受,腳本來關節就是前後的,肘、腕前後活動多,矯正回來最容易,正向的歪曲接受度就介於兩者之間。年齡愈小愈可以接受歪曲,青少年以上視同大人愈難接受歪曲。

要跟家屬解釋清楚

家屬有時不了解,X光看起來不那麼直就不高興。其實,斷骨的腳接過之後促進血液循環,反而會長得比較長,可能增加一公分,醫師治療這些小孩骨折會故意在接時將兩邊骨頭做一點重疊,長好之後才會剛好,如果開刀硬接,加塊鋼板,以後這隻腳反而太長。

生長板要完全對回去

雖然如此,在此要特別強調,小孩子有生長板,大人沒有。大人對位置時要把關節盡量對回去(如果骨折超過關節的話),預後才好;小孩子對位置,非常重要的是生長板要完全對回去。如果生長板位置不對會產生生長板傷害,短期內看不出來,過段時間一邊生長板繼續長,一邊不會長,關節整個歪掉,愈大愈歪。如果斷的位置不是生長板的位置,歪曲也大致可接受,還要看角度。

「生長板」在靠近關節的地方,每個長骨的前後都有。如果骨折線超過那裡,斷掉之後生長板移位,兩邊沒接在一起就會產生骨連結,生長板長不上去了,就會愈大愈歪了。

舉例來說,小孩五至十歲時很容易從桌子摔下撞到手肘,肱骨肘上骨折,這裡斷掉沒接好,以後就會愈來愈歪;如果是腳的話影響更大,一邊歪一邊直,這種情況,用開刀精密復位才比較好。

中醫與骨科差很大

中醫師用夾板加中藥,類似打石膏,但服貼性不好;西醫則經由精密的X光透視復位,有必要的話可進入開刀房麻醉復位,叫做「閉鎖性復位」,之後再用石膏固定。

兩相比較,西醫就不會壓著小孩不分青紅皂白的說:「不痛就不會好」,這是很多人的可怕經驗。到現在還很多中醫師是這樣搞的,而西醫有透視、有麻醉,石膏的服貼性、輕巧性都比較好。

小孩何時需開刀呢?

小孩骨折如果復位困難,閉鎖性復位仍無法達到正確角度時,就要考慮開刀。比如小孩常見的前臂骨折,兩隻都斷了,重疊、移位很多,要同時拉回對的位置很難,沒有著力點,就必須開刀進去復位,再以鋼針固定,骨頭長好之後,可以從外面抽掉。

如果是大人骨折開刀,會偏向以巨形鋼釘鋼板,穩定性高,打進去骨頭長得慢沒關係,關節可以動,在骨頭長好之前不要鬆脫就好。

不肖醫生時有所聞

也聽說有些不肖醫生,因為健保給付開放性復位價格高,閉鎖性價格低,明明有些小孩不需要開放性復位,為了求取高給付,還是開刀進去放一塊大鋼板,如果小孩才七、八歲,這鋼板如果不再開刀拿出是否要放到七、八十歲?實在沒必要。

 正確的治療當然是讓小孩打石膏比較好,有時候家長不了解反而罵得要死。其實你只要去問骨科醫生,如果他小孩腳斷了怎辦,自己的小孩這樣的刀開得下去嗎?很可能就不是開刀。而別人的小孩要開刀是因為賺錢。

 有一次,一個三、四歲的學步兒大腿斷了,去長庚醫院看診,長庚給小娃打上石膏,這是標準的治療,但是X光片顯示腳骨有重疊,病人家長很不滿意,兩周後送到我這裡,我告訴家長「長庚的治療是對的」,家長依舊半信半疑,但時間證明一切,時間到石膏拿掉後,小娃剛開始走路跛跛的,後來就完全正常了。

 臨床上看過很多類似的事情,很多醫生剛開始的處置是對的,因為家長有意見,只好把石膏鋸掉,把骨頭重接,加塊鋼板在裡面,日後反而對小朋友很不好。造成這種情形只能說這是醫療提供者的貪婪,和家長的無知,兩者都是共犯。

另外,要注意兒虐現象

最後呼籲一下,如果小孩骨折形態不正常,或多處骨折卻又不是出車禍,醫護人員應該懷疑是否為「兒虐」,尤其如果家長態度怪異,就更要懷疑,因為小孩無法自己明說。我有次遇到一個五、六歲小孩腳斷掉,身上又有舊傷,這位小孩的家長又偏向保守治療,希望大事化小、小事化無,就更啟人疑竇,我就跟社工講,要追蹤訪視。

照常理來說,骨折的形態與其發生原因脫不了關係,跌倒跟被打的形態不一樣,小孩跌倒骨頭不易斷,除非是高速或從高處跌落,或卡住椅子從某個角度跌下來,兒虐較容易造成多處骨折,家長若推說是小孩自己跌倒,就該好好檢查追問,身為醫護人員不要漠視、多加關心,就可能多救一個受虐兒。身為醫護人員不要漠視、多加關心,就可能多救一個受虐兒。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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