【好足人生】淺談7個面對截肢的考量

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2009/10/01 · 作者 / 彰化秀傳醫院足踝中心主任 朱家宏 · 出處 / Web only
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【關於本專欄】不喜歡和人競爭,喜歡做別人不要做的事情,於是在生命中,挑一條沒有人要走的道路,深入專研、發展。一個累的要死,但又不甘寂寞的醫師,朱家宏的網路專欄,分享專攻足踝醫學的生活點滴。

什麼是足踝外科醫師的最痛?截肢!

事實上,不會有醫師喜歡進行「截肢」手術,那是個吃力(風險高)又不討好(健保給付相對低)的工作。但是,看著許多患者在其肢體保留拉鋸戰中,一次次勇敢地接受手術卻又一次次虛擲時間和金錢,最終還是走到必須截肢的處境,心中很是不忍…為了避免再看到患者如此受苦,想更進一步和大家分享一些觀點:

大體而言,截肢有兩種情況:

1.創傷性截肢:因創傷造成很嚴重的問題,不論是馬上要截肢,或後來才截肢都屬於這類,雖然發生的狀況很多,但主要多是車禍所造成。

2.非創傷性截肢:因為糖尿病、血管阻塞等疾病所造成的感染或壞死等,約有百分之八十是因為糖尿病導致。

不論是哪種原因,一旦在自己還可以評估考量的情況下,千萬不要有「腳留著就好了」的觀念,不妨從下列幾個客觀性因素來綜合考量,並和醫師溝通:

5個考量截肢與否的關鍵性客觀條件

我還是覺得,「功能第一」永遠是考量腳應否保留的主要重點。在此前提下,除了病人主觀上的認定外,還有幾個客觀條件可以協助大家判斷一旦面臨這種兩難抉擇時,該如何評估:

1.碰觸它時,您必須有感覺:
沒有知覺的腳比較不值得保留;
2.不能是感染源:留下來反而容易成為一再感染的來源,也比較不值得保留;
3.結構必須穩定:雙足是非常強調負重功能性的部位,每天都必須踩地、走路、跑…,一旦不穩定,變形的太厲害,也比較不值得保留;
4.可能是很嚴重的疼痛來源,而且無法解決:這點也會對病人身心帶來極大的壓力,也應該要考慮進去。

 若您的腳目前面臨的狀況已經符合以上好幾個條件,當然肢體就比較沒有保留的價值,可能考量截肢較好;但前提是『截肢也必須能解決您的痛!』。

我希望大家的雙腳都能在「有功能」狀態下

當然,站在足踝科醫師立場的我,通常還會再增加兩項考量點:

1.不能讓病人受太多苦;
2.不能讓病人住院太久,盡快讓他回到「有功能」的狀態。

許多老人家因為糖尿病足而就診住院,歷經多次清創手術後,他就「不會走」了,就從此再也不會走路了!為什麼?因為進行清創處理的期間,病人必須住在醫院裡,一次又一次,長時間臥床,對老人家而言,最後可能連起來的力氣都缺乏了!萬一清創手術又並未能根治病人的痛,週而復始,就真的終生與「輪椅」為伍,這真不是我所樂意見到的。

以足踝外科醫師來看,若我能保留一個不截肢又能保留功能的腳,絕對竭盡全力保留它;相對地,若是勢不可為,也應該趕快做「截肢」手術啊,讓老人家傷口趕快好,不要被麻醉那麼多次,可以用義肢當柺杖,可以有機會選擇一種較好、較自由的生活品質,有何不好?

 舉例來說,有位罹患糖尿病的70歲老人家,腳上有個傷口,已經爛到很深的地方,幾乎整個都爛了,看起來想恢復其功能已經是勢不可為時,醫師應該直接從最高點切掉,幫他進行一次性截肢(一次徹底治療)?還是,透過無數次清創手術處理,只為了保留一個殘缺不全、不能使用的腳?那種比較好呢?

 從健保制度再深入探討「截肢」與「清創」

 事實上,每經歷一次清創手術,便需要冒許多可能感染的風險…有很多人在多次清創途中,因為敗血症走了;這樣的風險家屬都考慮過了嗎?還是不知道呢?

 多數家屬只能講:「可不可以想辦法把腳留起來?」又看到醫師那麼努力,清創那麼多次,難道不會進一步思考:這些程序都不用錢嗎?病人都不會痛嗎?醫師是否善盡職責將所有選項和相關風險、成本詳細告知病人?還是順著現有健保制度的設計走,買的是程序,並不是買成果!

此話怎講?目前健保制度對醫療的執行給付,並不從品質和功能恢復等方向考量,所以他們不會在乎截肢應付多少?保留肢體又有功能該付多少…反倒是「以次論價」,比如說,清創100次給100萬,可是截肢一次,還是給一萬。在這制度下,試問:醫師會趨向選擇開100次刀還是1次?相較之下,健保制度似乎並不是很支持一次到位的截肢方法,反倒是以多次清創的處理方式對醫師較有利;但是,醫療的成果才是關乎病人未來生活品質的依據,不是嗎?只是,病人不清楚?健保制度不Care?某些醫師也避而不談…畢竟,清創不但能保留肢體,符合病人家屬期待,落個家屬口中的好名聲,又可以清創處理賺取那100萬…至於肢體有沒有功能…病人躺在那邊能不能動…似乎相對就不是重點了…;而大部分的病人和家屬對整體情況根本不是很明瞭。

骨科、心臟血管外科的科技整合很重要!

千萬不要以為不幫您截肢的就一定是好醫生!!

無可諱言,我的工作本位是保留肢體,可是為何我今天要出來講這些事情?確實有時候切掉是對病人長久來看比較好的,但是,無論是創傷或非創傷性的截肢,都有一定的indication,符合一定的indication和符合病人的要求的話,截肢這件事對病人是好事,可是囿於「只要保全肢體就是成功」此沿襲已久的觀念影響與健保制度的助長下,醫生可能不會想到若適合這個適應症,就應該建議病人截肢,反而還比較傾向於,就算病人截肢較好,還是避而不談這選項,選擇不替病人截肢,除非在不截肢將立刻影響生命的這一種情況下,醫生才會毫不猶疑地告知並處置。

 不過,我非常希望醫療制度可以更發揮科技整合的效益,讓骨科和心臟血管外科一起努力來共同保有一隻有功能的腳,由心臟血管外科發揮專長將有問題腳的血管先處治好,再讓足踝外科有肥沃的土壤可以將傷口關起來,早日讓肢體有功能、進行復健,這才是好事,儘可能讓所有人的腳都可以保有最大的功能,以維持其生活機能與品質。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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