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暮年之美 ─ 疾病VS失能

作者:伊佳奇(台灣整合照護學會會員)2014-01-14 00:00:00.0
老年醫學是要面對治療疾病?還是優先預防失能?

最近一年,許多旅居美國的高中或大學同學趕回台灣,大多是為了照護父母,這已成為我們邁入中壯年後的重要功課之一;在照護父母時,到底是以治療疾病為優先考慮,還是以預防失能為重點,成為我們討論的焦點。

想起去年參加老年醫學次專科醫師訓練暨國際研討會中,主講者之一台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭就提出的這個讓人省思的重要課題。

如果根據美國的研究顯示,隨著年齡的增加失能的比例也增加,老年患者有多重共病(multimordibity有兩種或兩種以上的慢性疾病)的死亡率高於無多重共病的老年患者,失能的老年患者死亡率高於無失能的老年患者,因老年患者的特色之一就是有多重共病,如果將兩者合而為一來看,有多重共病且失能的老年患者死亡率高於其他老年患者,所以醫學界認為失能的預防在老年醫學領域中,比疾病治療還重要。

英國King’s College London老年醫學教授Prof. Finbarr Martin在研討會中介紹英國在老年醫學的發展史,從英國於1948年前的醫療制度,1948年開始的國家醫療服務體系(National Health Service, NHS),特別提到首位倡導應將老年患者由專業資深老年醫師來診治的醫師Marjory Warren(1897-1960),及1951年在倫敦St. Pancras的早期經驗。

Prof. Martin介紹英國於1970年代有兩種醫療模式,依年齡區分的醫療模式(Age Defined Model)及整合性的醫療模式(Integrated Model),目前英國因老年人口增加、老人更長壽、及老年患者的多樣話與個別性,導致出現需要更多的長期照護需求、老年疾病、孱弱(Frailty)及老年症候群(Geriatric Syndromes)等出現,所以對老年醫學的需求也激增,目前英國全國有約1,500位老年醫學專科醫師。

過去,曾陪同父親去醫院門診時,醫院是依器官的分科就診,父親是因下肢發生水腫現象,先去看腎臟科,但腎臟科醫師表示,父親腎臟沒有問題,要我們去看心臟科,到了心臟科,該科醫師也表示,父親心臟沒問題,應是腎臟的問題,父親就像皮球被踢來踢去,直到該院成立高齡醫學中心,以年齡及整合醫療模式提供服務,由三科醫師來會診才解決問題。

過去也讀到一個不同的觀念,現行的醫療觀念是針對症狀診斷及治療problem→diagnosis,病人因為某些病症求醫,醫生提供診斷和治療,英國老年醫學會目前提倡的概念是從疾病來預防失能及退化diagnosis→problem,研究出現這些症狀的病人的生理、心理、環境等因素,思考出未來可能發生的問題,量身訂製出不同的醫療建議。

其實這個觀念就在於:經由生活方式與環境的評估與改善,來預防疾病再次發生,以建立健康樂活的生活;但這對於:老年人是否願意接受改變,是一問題的關鍵所在,如果沒有子女或照護者有耐心的「循循善誘」,或「寧靜改變」,所有的醫療團隊的努力將會落空。

台北榮總高齡醫學中心主任陳亮恭以「老年醫學的趨勢:預防失能的策略」的報告中,就提出老年醫學是要優先預防失能的觀念。他表示,亞洲國家受傳統醫療觀念影響,是以器官來區分醫療領域,並非以「人」為主來區分醫療領域,日本比較特殊是因為老年人口過多,所以形成每科醫師都必須學習老年醫學,在亞洲國家就不易建立分級轉診、家庭醫師等制度。

他認為,老年醫學是跨領域整合的醫學訓練,目的以預防老人失能為主,也就是能持續維持現有生活功能(ADL & IADL),可從身體(生理)功能、心理功能、感官功能等三方面來發展,更應該從預防失能的角度全面思考,整體性評估老人身心狀態,如何避免身體功能減退,才符合世界衛生組織提出的主張──老年人健康指標應以功能為主要考量。英國老年科醫師 Marjory Warren 曾說,失能的老人如果經過評估、活動與復健,大多數病人可以不需長期臥床。

他並提到一個老年醫學上的可進一步思維例子,對老年患者的生理要求標準應是追求相對數值(Optimal Figure);譬如80歲的糖尿病人來說,所謂疾病控制並非就是控制血糖標準為:三餐飯前全血血糖控制在80-120 毫克/毫升,且國外研究也指出,血糖控制愈嚴格,死亡率卻可能愈高。且對於65歲以後才發病的糖尿病,治療的效益有很大的爭議。

他舉出臨床上常見的例子,老人跌倒導致髖關節骨折需要開刀,在開刀住院時,往往沒經過有效的評估與治療,因跌倒的原因很多,可能是單純滑倒、眼睛不好視線差、暫時性腦缺氧、周邊神經病變、吃安眠藥的副作用或感冒藥中的抗組織胺引起暈眩,不找出這次跌倒的原因,就可能無法避免再一次的跌倒。

就算手術成功,但住院日一期滿就必須出院,因為缺乏中期照護(或稱急性後期照護、或亞急性照護,透過完整的醫療團隊給予包括復健、營養等照護,早點讓病患恢復生活自主能力,健康返家)的整合性醫療照護計畫。

就像我一位同學父親因跌倒導致髖關節骨折開刀,出院後,我同學就返美工作,他父親回到家中,慢慢從拄拐杖、坐輪椅變成臥床,需要人長期照護,原本只是下肢的骨折最後變成連上肢也沒有力量,成為肌少症(Sarcopenia)患者,還會被誤以為這是老化的自然過程,如果經由完整的醫療團隊給予完整的醫療團隊,提供出院後的中期照護,可避免失能或肌少症的現象。

要做好預防失能,必須打造出整合式的照護計畫,從急性醫療、中期照護、機構式照護、居家式照護,然後到社區健康促進。鼓勵與協助老人過活躍健康的生活,目標是把疾病造成的失能壓縮到臨終前兩星期才躺病床,不但可減少醫療支出,更能提升老年人的生命與生活品質,同時,家人與照護者的認知與努力,更是關鍵所在。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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