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理財高手、保險達人

有了健保,還有必要再買商業健康險嗎?

作者:李雪雯(理財高手、保險達人)2015-03-10 00:00:00.0

從健保開辦之後,除了定期洗牙之外,從未用健保卡看過一天病、住院一天院的國偉,因為自認身體健康、壯得跟牛一樣,所以,從來在保險業務員跟他兜售各種健康險時,他都以「自己從來不生病」回絕。

其實,像國偉這樣想法的人並不在少數。只不過在「人吃五穀雜糧之下,不可能完全不生病」之下,並不是每一個人,都能像他目前所維持著引以自豪的「零使用健保卡」紀錄。

既然人都可能生病住院,且雖然全民健康保險的覆蓋率已經達到99%以上,也提供所有國人最基本的醫療服務,但還是有給付不足,或是保障不夠的現象。以下表為例,依照《全民健康保險法》的規定,健保給付項目只有門及住院等8大項。

表一、全民健保給付項目:
1.門診
2.住院
3.中醫醫院或診所
4.分娩
5.復健服務
6.預防保健服務
7.居家照護服務
8.慢性精神病復健全民健康為加強精神疾病患者的社區復健

除此之外,依照該法第51條的規定,健保不給付的項目高達12項之多(請見下表二)。如果再加上「保戶必須自行負擔的費用(表三)」,再加上近幾年來健保費率(補充保費)以及自負額雙雙調漲,使民眾就醫的負擔逐步增加,就更凸顯出商業性健康保險重要性。

表二、全民健保不給付項目:
1.依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目
2.預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目
3.藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術
4.成藥、醫師指示用藥
5.指定醫師、特別護士及護理師
6.血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限
7.人體試驗
8.日間住院,但精神病照護不在此限
9.管灌飲食以外之膳食、病房費差額
10.病人交通、掛號、證明文件
11.義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、枴杖及其他非具積極治療性之裝具
12.其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品
13.依其他社會保險法令取得殘廢給付後,以同一傷病申請住院診療者
14.住院診療經診斷並通知出院而不出院者,其繼續住院之費用
15.經保險事前審查,非屬醫療必需之診療服務及藥品
16.違反本法有關規定者

表三、全民健保規定自行負擔的費用:
一、在住院費用的部分負擔中,分急性與慢性病房兩種。在入住急性病房30天以內,慢性病房180天以內出院者,另有規定
1.每次住院,最高部分負擔金額為23,000元(自90年1月1日起實施,之前為21,000元)
2.一年內數次住院,最高部分負擔金額總計為39,000元(自90年1月1日起實施,之前為36,000元)
3.若住院日數超出上述期限的部份,仍應按所需負擔比率,自付部分負擔金額
4.在同一醫院,以同一傷病住院,二次住院期間,間隔14天以內,住院日數要合併計算

二、保險對象有下列情形之一者,免依第33條及前條規定自行負擔費用
1.重大傷病
2.分娩
3.接受第32條所定之預防保健服務。而重大傷病之範圍,由主管機關定之

三、其他
1.接受全民健保之居家照護服務者,應自行負擔費用比率按10%計算
2.保險對象應自行負擔門診或急診費用20%。但不經轉診,而逕赴地區醫院門診者,應負擔30%;逕赴區域醫院門診者,應負擔40%;逕赴醫學中心門診者,應負擔50%

也就是說,民眾如果善用商業性的健康保險,藉由保險公司所提供的醫療項目與相關醫療給付,來彌補全民健保之不足,是可以提升個人醫療品質,並且獲得更廣、更完善的保障。

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<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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