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理財高手、保險達人

只要買了醫療險,所有費用都可以獲得理賠嗎?

作者:李雪雯(理財高手、保險達人)2015-02-24 00:00:00.0
平日身體還算健康、很少上醫院看病的宗元,唯一最大的問題就是從小愛吃糖又不刷牙之下的蛀牙問題。有一天他突發奇想:既然自己有買住院醫療險,何不在某次住院時一併裝設假牙,並向保險公司申請理賠,不就可以讓保險公司來支付這筆帳單?

只不過,在保險理賠的世界裡,宗元的想法並不切實際。因為雖然住院醫療險提供相關住院、住院前後或非住院的門診及手術方面的給付。但是,保險公司為了降低理賠的風險,都會將一些「非必要性」的就醫費用「排除在外」。

以宗元「裝假牙(義齒)」的問題為例,如果不是因為意外傷害而裝設義齒,或以住院治療牙齒為目的的任何手術,住院醫療險是完全不會對這筆費用「買單」的。

而除了與牙齒有關的醫療費用,住院醫療險中其實有相當多的事故,是保險公司並不會理賠的對象。相關的內容,都會寫在保單契約條款之中,且日額給付型與實支實付型的除外責任會略有差別。

舉例來說,如果是「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」,以及「裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品」,則只有「實支實付」型保單才有,日額給付型保單則因為給付前提是「住院」,且給付標準是「按日計算」,所以不會有這方面的問題。



懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限:

(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕
2.葡萄胎
3.前置胎盤
4.胎盤早期剝離
5.產後大出血
6.子癲前症
7.子癇症
8.萎縮性胚胎
9.胎兒染色體異常之手術

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者

(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:
1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降
2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱,係指下列情形之一者
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者

4.胎位不正

5.多胞胎

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)

8.分娩相關疾病:

a.前置胎盤
b.子癲前症及子癇症
c.胎盤早期剝離
d.早期破水超過24小時合併感染現象
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明

*資料來源:行政院金管會「住院醫療費用保險單示範條款」

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<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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