王品

王品 部落格

國立台北大學社會工作學系助理教授

從家家有本長照經,到「社區大家庭整體照顧服務」

作者:王品(國立台北大學社會工作學系助理教授)2014-11-21 00:00:00.0
人都會老,會生病、會失去一些身體的掌控能力、會得失智症、會寂寞、會憂心生活的成本一直升高。屆時,我們想要什麼樣的陪伴與照顧?誰來陪伴與照顧我們?誰負擔照顧的成本?是我們自己、伴侶、子女、整個社會、或是台灣的未來世代?還是鄰國的婦女?

照顧,能不能讓台灣人的心靈與荷包同步成長、成為遍佈台灣368鄉鎮的在地就業機會?成為讓台灣人尊敬與感動、凝聚與謙卑的契機?

台灣的小孩愈來愈少,青壯年離鄉打拚的愈來愈多,留下愈來愈多獨守空屋的老人在家鄉,也讓家鄉的經濟愈來愈蕭條、年輕人就業愈來愈困難…「高齡、少子、就業」三個問題惡性循環。如何一舉打破惡性循環,創造三贏,建立可長可久、落實世代與性別正義的台灣長照政策?

家家有本難念的「長照經」,下面這些是我訪問過的台灣長照服務使用者與工作者的心聲。

家屬說…

照顧的家人七成都想死    (六十多歲的女兒)

我媽媽今年86歲,身體非常好,到這個年紀只有一顆蛀牙,是能力非常強、非常活潑外向的一個人。卻因跌倒,傷到腦,失智了。從此,我很難跟媽媽相處,因為我很失望,她那麼強的一個人,怎麼會走到這一步。我有情緒,走不出來。

不僅我,我哥哥也說過他想把我媽帶走。參加失智症協會後,發現協會裡七成的家屬都想死。直到來到「失智症者互助家庭」之後,大家心情才放開。

沒有幫忙卻最會挑剔    (五十多歲的妻子)

我一個人照顧我先生,我婆婆還對我東嫌西嫌,每次來就一直指揮。她講什麼,其他妯娌也都附和,完全沒有幫我的忙,卻最會挑剔。現在婆婆中風了,她們終於說「大嫂,現在我們知道你多辛苦了。」他們一群人照顧我婆婆還照顧不來,還請一個外勞。我是一個人在照顧我先生喔。

其實「居家服務」真的很好ㄟ,要不是有照顧服務員來幫我,有些部分我一個人真的很難照顧。而且照顧服務員每天都來,有時候連禮拜天都來幫我。

洗澡這件事還是太粗重    (七十多歲的妻子)

阿伯主要都是我自己在照顧,所以各方面都已很有經驗。只是洗澡這件事還是太粗重,我實在沒有力氣移動阿伯。我自己膝蓋開過刀,關節退化。

居家服務是出院時醫院介紹的,照顧服務員禮拜二來幫阿伯洗一次澡,我兒子就只要週末再來洗一次就行了,否則不住在一起的兒子下了班還要趕過來,很累。大女兒雖然住在家裡,但也在上班,白天都不在。

最需要周末有人來替換    (五十多歲的女婿)
    
我丈母娘已經81歲,腦部退化,失憶症,有在吃藥,但是一年一年更老了,問題只會更嚴重。她會走路,但是不願意走,要推輪椅。再加上我們夫妻兩個中年了,偶而也要出去爬個山,做個運動。出去運動沒有人在的話,就拜託居家服務來照顧一下。不然我老婆整天跟她媽媽在一起,很煩的。她媽媽喜歡把東西藏起來,連拖鞋都拿去藏,所以家裡每樣東西都設鎖。所以我們最需要週末來跟我老婆替換的人手,讓我們可以利用禮拜六出去走走,透透氣。

之前我們請過外勞,但是外勞就是不會煮飯,而且又跟她媽媽有衝突,她媽媽愛跟外勞生氣,時間一久外勞跟她唱反調。請了差不多一年,我們就停掉了。

照顧工作者說…

不是錢的問題,是你去養老院好可憐(五十多歲的女性照顧服務員)

送老人到養老院去,一個月花一、兩萬元,兒女平均分攤。可是那個真的不是錢的問題,是你去那邊好可憐。

養老院幾乎都是以賺錢為目的,就是政府辦的也一樣,像那個公家醫院辦的護理之家,明明是政府辦的,可是它私底下把人力的部份包出去,又給私人再賺一手,品質差很多。你看,褥瘡的人一大堆。
有幾次,護理之家的看護跟我說,裡面住的有錢老人就自己再請一個人照顧,或是請人帶出去做復健;要是沒有自己請,就復健啦,什麼啦,都沒有,每個人喔……都很僵硬!

轉換跑道做照顧工作(五十多歲的女性照顧服務員)

我以前在工廠工作,很粗重的工作,要用到力氣,因為想賺多一點,你就是要做男人的工作,靠一股毅力在支撐。

後來想說,超過50歲了,轉換跑道看看,因為我以前照顧過我婆婆,我一些朋友就說「你很適合照顧老人家」,後來我看,對啊,我的個性滿適合照顧人的,所以我就毅然踏入。

沒想到社會這麼需要我們    (近六十歲的男性照顧服務員)

我提前辦理退休,有一段時間比較閒,朋友就跟我說有這種補習,培訓照顧服務員。我想說我爸我媽的年紀也那麼大了,如果將來要照顧,我們做兒子的也要知道一下,比較方便。

沒想到一開始接居家服務的案子,就感覺社會真的很需要我們。講實在的,看到那麼多層面,老年人在很孤獨無依的時候,你去跟他們接近,你就會感受到他們那種無奈,真的很需要人去幫助他們。結果就一頭栽下去不回頭了。

我了解家屬的苦    (五十多歲的男性照顧服務員)

復建工作滿重要的,因為一般家屬在照顧長期臥床的人,都比較忽視,尤其是關節活動,久而久之關節就硬掉,造成病人很多痛苦,沒辦法表達。

一般家屬做看護工作,久而久之都會有一點疲倦,沒有辦法每個家庭都照顧周全。即使像我現在照顧我父親也是一樣。

居家服務是讓家屬有個喘息,讓病人比較舒服,但照顧服務員來一次之後還要經過一兩天之後再去,在還沒去這段時間,一般家屬都沒有辦法做到像照服員這麼細的,能做到讓他吃就很好了。我常跟家屬說,我能夠了解你們照顧病人的辛苦,因為畢竟我自己走過來了。

最擔心的就是每天在路上奔波    (四十多歲的女性照顧服務員)

做照顧服務員這個工作最擔心的就是每天在路上奔波,擔心危險。有一次下雨車子滑倒,膝蓋受傷,還有一次推阿婆去稻田邊的路散步,被一部飛出來的機車撞到,嚇死了。

還有就是怕被照顧的人出事有責任。所以我都教新來的照顧服務員一定要加入工會,參加勞健保跟責任險。

我的目標是做到每天8小時,像上下班一樣,每個月扣除勞健保一千多元,至少要有26,000元。

做照服員之後,我改變了(四十多歲的女性照顧服務員)

做照服員之後,看到太多家庭的例子,所以我會勸我媽不要一味給兒子錢,不要期待他會養你。但是我媽不聽,所以我們常吵。反而是我對我婆婆的態度改變了,以前比較會吵架,現在我改變了,對她比較好。

有互動的照顧,比較有收穫感覺    (三十多歲的女性照顧服務員)

我覺得居家服務比較人性化。養護機構好像只是滿足人的基本需求,一個人服務很多人,你會覺得雖然病人是人,但只有基本的換尿布,好像沒有去滿足到人的需求。如果能跟她做進一步的溝通,你會覺得她得到心理上的安慰。

如果他可以互動,你說「阿嬤,這樣咁好?」她說「好,很舒服」,那ok,那我就這麼做。這樣比較知道她的需求在哪裡,對照顧服務員來講,比較有收穫的感覺。如果只是換尿布、幫她按摩,然後就走人,她也沒有給我任何的反應,我會覺得說,技術大家都會,久而久之就覺得成長空間不大。

有的老人家很不希望外人照顧,只希望親人陪,不希望家人花錢請人做照顧,覺得家人賺錢不容易,「照顧服務員來是討債」,結果她把你當做傭人在看待。我覺得這樣就很要不得。

我相信台灣的政策制定者也都家家有本難念的「長照經」,那麼台灣的長照政策有回應這些共同的心聲嗎?

長照政策


就在今年,主管我國長照政策的衛福部完成了台灣的「長照保險法」草案,但其中規劃了備受各界批評的「現金給付」這個選項。也就是讓國民加入長保後,可以選擇「不領服務而領取現金自行照顧」,也可以選擇「混合領取一部分現金加上一部分服務」,或是選擇「領服務」。衛福部這個看似「很多選擇」的設計,其實暗藏了「可能沒有選擇」的玄機。

日本「給服務」vs. 德國「給現金」

迄今,世界上實施「長照保險」超過十年的國家只有日本與德國。日本長保設計「只可領服務」,實施長照保險14年的結果是,日本發展出全國普及的社區長照服務系統。而德國長保設計「可領現金」(包含可混合領取現金加服務),實施長照保險近20年了,德國沒有住進養護機構的長照使用者中,每年始終有80%的人選擇領取現金,僅有20%的人領取居家服務。

領取居家服務的人比例這麼低,如何能夠刺激全國長出普及的居家服務?結果是一代一代的德國女人—女兒、妻子、媳婦、母親、甚至是非法女性移工—繼續承擔照顧德國人的重擔,長照保險並未改善德國女人與女性移工的處境。

日本建置「社區整體照顧服務」因應高速高齡化社會的長照需求

日本高齡化速度很快。1970 年65歲以上的高齡人口比率佔總人口7%,24年後的1994年,高齡人口比率已翻倍達到14%,2013年更達到25%,每四位國民中就有一位超過65歲。

從1990年代起,日本政府就決心建置普及的長照服務系統。2000年實施「長照保險」(日文叫做「介護保險」),以「只提供服務、不提供現金給付」的設計,來促成社區整體照顧服務體系的發展。在開辦長照保險14年後,長照服務普及程度是「每個國中學區」,或30分鐘車程內,都有一整套社區整體照顧服務。2014年,日本的3,175萬老年人口中,使用長照服務者達到500萬人(表1)。

日本社區整體照顧服務提供居家服務、居家沐浴、居家護理、居家復健、日間照顧、日間復健、失智症日間照顧、短期住宿、中期照護、小規模多機能居家服務、失智症社區團體家屋、失能老人社區照護之家(29床以下)、輔具租賃與購買、夜間居家服務等。

台灣應走向「社區大家庭的整體照顧服務」

台灣從2002年開始試辦「普及」居家服務,2007年「長照十年計畫」更擴充服務項目,除「居家服務」還開辦「日間照顧」、「老人營養餐飲服務」等。但迄今所有服務項目都成長緩慢(表1),毫無普及可言。且人民想要的許多服務項目,始終還未開辦或未普及,例如日間照顧、整合式的小規模多機能居家服務、失智症社區團體家屋、失能老人社區照護之家等。所以民間團體才組成「普及照顧政策聯盟」,於2014年2月向政府建議開辦「社區大家庭的整體照顧服務」。

如果台灣也像日本一樣,每個國中學區都建構了整套的「社區整體照顧服務」,那麼服務量應該呈現什麼樣貌?由於日本的老年人口數為台灣的12倍,故我將日本「照顧式長照」使用人數除以12,推算台灣各項長照服務的合理使用者人數。由表1可知,台灣的居家服務使用者「應該」要有8萬人,實際上卻只有4萬人;日間照顧使用者「應該」要有11萬人,實際上卻只有不到2千人;失智症日間照顧使用者「應該」要有5千人,實際上卻只有3百人。

如果以日本的使用率去推算台灣的「機構式照顧」,「應該」只有7.5萬人使用,但實際上已供給高達10萬個床位;再者,如果台灣像日本一樣社區整體照顧服務到位,台灣這些「應該」使用者加總起來的數字,剛好約是台灣目前使用「居家式+機構式+家庭外籍看護」服務之人數總合!這些推算還不計入日本「預防式長照」使用人數,因此如果台灣的長照設計要達到預防效果,也就是鼓勵「尚未失能的衰老者」就開始使用長照服務,各項服務量都還要比上述「應該」數字再高。

台灣各項長照服務實際使用量偏低,究竟是因為高達20萬的台灣人轉去使用外籍看護了?還是因為政府長期不積極建置社區整體照顧服務?或許兩者既是原因也都是結果。

打破這個惡性循環,就要從現在起,善用我國在高齡人口在2025年達到25%之前的這黃金十年時間,努力從預防入手,減低失能與失智症老人的發生率與惡化速度,並加緊建置「普及、平價、優質」的社區整體照顧服務。衛福部急著開辦「長照保險」並且提供將永劫不復的「現金給付」,實在不是台灣當下迫切的長照議題。


說明:

* 日本資料來源:厚生勞動省「介護給付費実態調査月報」(平成26年8月審査分),2014年8月底統計資料,http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kaigo/kyufu/2014/08.html。該資料來源說明:由於使用者可能使用複數服務項目,故小計與總計均非表1例舉服務項目之加總,而係將所有服務項目之使用者排除重複者後之加總,亦即小計與總計都是不重複的人數。

** 台灣資料來源:

1. 衛福部統計處,「長期照顧十年計畫」2014年6月底統計資料,http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=4190

2. 勞動部,統計資料庫「產業及社福外籍勞工人數」,2014年9月底統計資料(最新), http://statdb.mol.gov.tw/evta/jspProxy.aspx?sys=100&kind=10&type=1&funid=wqrymenu2&cparm1=wq14&rdm=6jmbqfca。「看護工」又分為三類:2014年9月底我國有「家庭看護工」201,448名,「養護機構看護工」12,722名,「外展看護工」25名。表1使用「家庭看護工」人數。

3. 衛福部社家署,「機構資源分佈表」2014年4月底統計資料,本文使用「總供給床數」而非「實際使用床數」,http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/Detail.aspx?nodeid=358&pid=460

*** 2014年日本總人口1億2仟7百萬人,老年人口3仟1百75萬人(佔總人口之25%)。台灣總人口2仟3百萬人,老年人口2百75萬人(佔總人口之11.75%),故日本老年人口約為台灣的12倍。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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  • 李光廷2016-02-16 08:30:29.0

    王品老師

    如果說台灣長期照護領域裡研究最清楚透徹者何許人也,我一定推舉年輕漂亮的王品--真心話。
    我知道您也推崇小規模多機能無縫接軌照護模式。有一次我帶團參訪一家真正社區化(方圓5公里之內)小規模多機能據點,半夜有老人睡不著,夜裡2時左右敲門要進來吃早飯,值夜班的照服員開門讓他進來做飯給他吃、有清晨4點鐘進來要吃早飯者,照服員也開門讓他進來做飯給他吃。這個據點由媽媽(原是護理人員)開設,兒子經營(30歲出頭,是照服員也是care manager),全年無休。
    而台灣推出變革型的小規模多機能日間照護據點,我擔心白天30位day service利用者、加上照護工作人員、有時還可能有家屬或訪客、社區志工、實習生等集聚在不太寬敞的空間,一定脫離日本溫馨自在、不包尿布、不約束、鼓勵自立促進的照護模式。尤其完全不適合失智症者利用。
    另外,有關德國的照護保險,個人以為不該歸罪於社會保險制,而該歸罪於現金給付。早期我閱讀的文獻顯示,德國開創照護保險的背景當中,主要因為舊制度時住機構傾家蕩產,家屬照護生活困難,在在造成低收入戶而成為政府負擔--社會救助給付。一般而言,不論東西方,重視家庭價值觀國家,大都有難以遏止的少子化現象。如德國、義大利、西班牙、日本、韓國、新加坡、香港及台灣,家屬照護視之為家庭內再生產勞力發揮。
    北歐等無少子化擔憂的國家,一來因為非婚生子占所有出生兒的半數左右,非婚子與婚生子享國家社會同等待遇而不被歧視或禁止;二來這些國家的年輕外勞可以合法移民、結婚生子,人口結構自然年輕化。
    北歐經驗/台灣轉化這本書我也買來看了。也很認同如果走向這樣的社會何其幸也。只不過,北歐花了近百年時間老化、北歐監督政府的壓力團體強而有力、北歐全民信任政府,把幸福生活交給政府掌理及分配。尤其是北歐的高福利來自於高稅金、高稅金是因為高工作收入。即便是有高福利,也不會不工作而白等福利給付。是嗎?
    看來,台灣國民需要強而有力的自立自助的意識覺醒!!

    光廷

    檢 舉
  • 照服員的心酸2015-01-07 02:06:05.0

    在台灣還有一個現象,在台灣當照顧服務員(看護)做久了,想要轉業轉換跑道很困難的.因為這看護的專業知識只有在養護機構.醫院.居家照顧.有用而已.想要轉換跑道去面識,都會被問怎麼年輕人去做這個呢?

    面識主管會問你做了那麼久看護怎麼不繼續做呢?怎會想轉換跑道?你只會做這個看護經驗對我們公司來說一點用處都沒有,而且薪資剛開始都不高只有22k~25k還要加班,輪班.剛開始會有人帶你.教你從頭學,面識主管最後都會說你留下資料有通知你來上班再來報到.結果都是沒下文居多數,不了了之的很多,想轉換跑道可以說是非常困難.最好年輕時學習容易找到工作的專長多考專業證照.應該都比做看護好.看護這個行業在台灣根本不受重視又不尊重照顧服務員,照服員換算時薪90~100元照服員工作內容又比任何市面上的行業辛苦很多倍,要求照服員尊守規定法條多,要求照護專業知識與證照要求越來越嚴謹.但政府只會一昧的開班(照服員課程),想說這樣就可以解決長照,照顧服務員人力嚴重缺乏的問題.卻找不到真正的實際問題在那裡?上課取證的人多但實際從事有實際參與照顧服務員的人數卻越來越少?台灣的老人越來越多,倒楣的還是老人與家屬.
    檢 舉
  • 照服員的心酸2015-01-07 01:23:11.0

    做過照顧服務員,看護,幾年的時間了,做過養護機構與醫院.醫院是最缺人手的因為醫生.護士荒很嚴重,排班亂又很操而且壓力又大,還要隨時有心裡準備被病患家屬或酒醉病患或尋仇的人衝到醫院不分青紅皂白拿棍棒見到人就打,(看盡護士.家屬.病患.人情冷暖.冷嘲熱諷.新資低.壓力大) 護士心情不好就找看護的麻煩出氣筒,可以說是看盡臉色.不過遇到好的家屬.護士是會對看護很好,也很體諒看護也很尊敬看護.但是好的家屬.護士必竟不多,有很多都是自以為是的.尤其是醫生.護士趾高氣揚指著你鼻子罵.還有有錢人有社會身份地位高的就自識很高,看不起人的也不少.每次遇到這樣的人,心裡都會想跩什麼跩?真的那麼有錢囂張,那就請專業護士照顧呀!一個月八~10萬有錢人不想請,想要省錢請看護還要聽你冷眼冷語還要看你臉色,做看護的心裡很不好受,賺你一點點錢還要裝熱心.熱情.照顧你家人把屎.把尿.翻身.錘背,還不能得罪你,賠笑臉.那你自己下來照顧呀,有幾個臭錢就很了不起嗎?這種苦差事誰要做?護士才不會想做這種把屎把尿,非專業的事勒都麻叫看護來做.看護如果不是以熱心.熱情.幫助長者幫助人的心情,把長者看成親人在照顧,根本就很難做的下去.在台灣當照服員好像是廉價的勞工(外勞.奴僕似)的被人看不起,瞧不起還要當受氣包,台籍看護時薪比保全.加油站.便利商店.清潔工.甚至比一般工讀生的時薪都還要低,一般工讀時薪都有115~130元,台籍照服員時薪比115元還要低,又常常受氣不被人尊重.還要被看護仲介商抽10~15%,導致越來越沒人要做照顧服務員了.護士沒了照服員幫忙又不尊重照服員,那只好讓醫生.護士.自己下來做.面對病患家屬,操到累死,打者點滴上班.排班亂做到爆肝,繼續惡性循環下去,護士.醫生做到受不了就會離開台灣惡化變質的醫療環境,跑到國外當個有尊嚴的醫生.護士.薪資又比台灣高很多倍又有尊嚴.台灣血汗醫院.養護機構多到讓你無法想像! 檢 舉
  • onew2014-12-07 11:00:04.0

    照服員很好,但他們也會挑個案,挑工作內容,常落跑,真的很無耐。 檢 舉
  • 張祝娟2014-12-02 06:13:36.0

    王品老師寫得真好,希望台灣的長照政策得到大家的重視與討論。 檢 舉
  • 黃森榮2014-11-30 21:47:49.0

    非常棒的文章,公布們的主事者及立法委員要多多向王老師'取經。 檢 舉
  • 陳春美2014-11-30 09:22:32.0

    王品老師看了妳的文章我很感動.妳真的是有用心在關懷老人照顧的這快.我是居家照顧服務員.妳寫的真好我想分享給朋友看 檢 舉

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