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台大醫院北護分院家庭醫學部主治醫師

安寧療護是一種積極治療

作者:彭仁奎(台大醫院北護分院家庭醫學部主治醫師)2014-05-06 00:00:00.0

我曾經多次詢問我們的醫學生或住院醫師:「哪些病會被醫師治好?」我指的是可以被治癒(cure) 的疾病。


他們細數多年來努力學習的各種疾病,會意外地發現到,能夠被醫師徹底治癒的疾病,其實不多。這些能夠被治癒的疾病,多半是外科系的疾病(可以開刀的、可以用外用藥治療的);其他則包含:感染症(對於抗生素、抗病毒藥治療有效者)、消化性潰瘍、內科系當中可以介入治療者(如:心導管治療、大腸鏡切除瘜肉)……等等。


事實上,有些疾病要靠自癒,這牽涉到健康習慣與環境因素,以及適當的症狀緩解與支持性治療。另外有許多疾病只能被控制 (control),大部份的慢性疾病與退化性疾病皆屬之。


既然如此,醫師的角色就不重要了嗎?沒有辦法治癒病人,難道就是醫療無效、醫療失敗嗎?


答案當然是否定的。面對疾病,同時考慮到醫療的極限,我們反而應該更寬廣地去設定醫療的目標:


1.先求治癒 (cure)。


2.如果不能治癒,至少要能夠控制 (control),減少併發症與失能的發生。


3.如果不能夠控制,至少要讓病人過得舒服 (comfort),支持病人,緩解症狀。


4.如果死亡已經不可避免,至少要讓病人的臨終過程平安、維持尊嚴 (dignity)。


因此,無論是治癒性治療 (curative treatment)、疾病控制 (control of disease)、支持性治療 (supportive treatment)、或安寧療護 (hospice care, palliative care),隨著病程的演變,都會在病人的生命中扮演著重要的角色。他們都屬於「積極治療」。


曾經多次有癌症病人或家屬問我:「接受安寧療護的病人,往往不能開刀、不能接受化療,這樣算不算只是『消極治療』?


我反思:「那什麼叫做『積極』?」我的看法是,「積極」與否,不在於醫療處置的形式或價格,而是在於:是否用最「積極」的態度,去尋求當下 (here and now) 最「適合」於病人的治療方式 (most appropriate or optimal treatment)?而這個「適合」則取決於:病情嚴重度、每一個醫療處置的利與弊、以及病人的意願。


如果一個癌症末期的病人或家屬,要求醫療團隊一定要「救到底」(包含各種急救與維生設施),他當然有權利這樣要求。


雖然我的內心並不忍心他們這樣做,但我還是得跟他們好好分析這種處置的利弊得失(尤其是病人後續可能遭受到的折磨),並且提供安寧療護的治療選擇。(當然,談話的過程還是要委婉一些,並多考慮到他們的考量與感受。)


反過來說,如果一個疑似癌症的病人找我,要我提供安寧療護「就好」,不想去接受標準治療(即使標準治療的治癒率可能相當高)。這時候,除非很特殊的狀況(如:超高齡、多重複雜疾病、功能嚴重缺損),我反而得苦勸他至少完成診斷與分期,再跟專科醫師好好討論。


所謂「過猶不及」,這兩者都是安寧療護所希望避免的。


在上述的例子當中,針對病人要求的醫療,前者可能是「過」,後者可能是「不及」,我們就得積極地幫他們尋找最合適的醫療方式,哪怕他們最後的選擇不如我們所預期。


該治療而不治療,這叫「消極」。不該治療而硬去治療,不叫積極,而可能是「破壞」。


有時在治療之前,沒有辦法輕易判斷後果,所以先嘗試治療一段時間看看(time-limited trial),這是可以的。但如果治療下去之後,發現弊遠大於利,那就要考慮收手或轉彎,這不是退縮,反而是一種積極、負責的表現。


關於安寧療護的迷思,實在需要好好釐清。安寧療護不是「安樂死」。安寧病房不是「等死」的地方。


簽立「不施行心肺復甦術意願書/同意書」 (Do Not Resuscitate, DNR),絕不等於放棄醫療照護 (Do Not Care)。


事實上,安寧療護是一個高度專業的領域,需要多種專業人士共同參與。安寧病房的團隊,包含:醫師、護理師、社工師、心理師、營養師、宗教師、藝術治療師、志工、…等等。安寧病房照顧人力比最高,並兼顧身、心、社會、靈性種種面向。對於末期病人來說,如果這不是積極,那什麼才是積極?


值得一提的是,隨著腫瘤治療的進步,有些癌症變成好似慢性疾病一樣,同時進行「抗癌治療」(追求治癒機會)與「安寧療護」(緩解痛苦)並不違背。


此外,許多非癌症的末期病人,也很需要安寧療護。如果這些非癌症的專科領域能夠融入安寧療護的思維、或者求助於院內「安寧共同照護」服務,一定能夠把醫療服務的層次提升不少。


從事癌症與非癌症安寧療護這些年來,其實我所做的核心內容,不外乎陪伴病人及家屬「Hope for the best. Prepare for the worst.」(永遠懷抱希望,但也為最差的情況做打算。)


我們從絕望當中,找到一些具體可行的方案,來幫助病人。我們也警覺著死神的伺機而動,盡可能預先幫助病人及家屬做好準備。儘管距離理想還有一段距離,我堅信安寧療護是一種積極治療,是讓生死兩相安的重要助力。


<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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  • Paohua Chou Ph.D.2014-06-26 07:31:26.0

    人生百年、終須一別,君臣、父子、夫婦、兄弟、姊妹、朋友都要把握現在還能相見的每一天,不需等到死別那天才虛情擁抱痛哭或呼天搶地滿地爬,也不要假意矯情許願到來生⋯。
    .
    平常要孝順父母和親友夥伴真心相待,對於死亡大限預作準備,不要到臨危慌亂時,草率做插管開刀的決定而讓自己或親人被當俎上肉,沒有尊嚴的臥床折磨一、二十年,才是您我這輩子的最重要的課題!

    總有一天,台灣人會懂,懂得當生命與生活品質已經降低到沒有人格尊嚴時,政府、醫生、病患及其家屬都要坦然面對死亡的課題,而不是用盡各種殘酷手段延長生命跡象來詐財。一個人能無預警的又沒有被CPR的自然死亡,是很難得的機緣和福份。健康時珍惜每一天,做『人』該做的事,大限來臨時毫不戀棧,順其自然地揮別人生。

    衛生署(現在改為衛福部)明知道現在的健保體制之下的醫療方向會不得好死,是搶奪大眾的錢,由健保局統籌對重大傷病做為德不卒的套餐式浪費與無效的醫療分配,是很難痊癒也不可能善終的,卻無心也無力去改善它,只能消極地讓人民用口耳相傳的方式自行去預約善終。因此,在全民健保廢除之前,『預約善終—健保IC卡DNR註記』已經是台灣人刻不容緩的大事⋯。

    人類自作聰明,讓自己耗盡地球資源又受罪,台灣人心念不改、健保制度不廢除的話,調高保費、唸佛號、誦經、禱告都只是自欺欺人無濟於事的。奉勸大家把握此生好好做人,一生俯仰無愧,趁健康時自主預立安緩醫療與DNR意願書,坦然面對死亡!
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  • Dingbang2014-06-26 07:16:26.0

    請細看植物人復甦日記臉書:http://www.facebook.com/gauss.dingbang
    .
    植物人照護相關文章下載:http://lms.ctu.edu.tw/blog/lib/read_attach.php?id=118272
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  • 陳秀芳2014-05-08 09:07:08.0

    我反思:「那什麼叫做『積極』?」我的看法是,「積極」與否,不在於醫療處置的形式或價格,而是在於:是否用最「積極」的態度,去尋求當下 (here and now) 最「適合」於病人的治療方式 (most appropriate or optimal treatment)?而這個「適合」則取決於:病情嚴重度、每一個醫療處置的利與弊、以及病人的意願。 這段話觸及了我的心,我們一昧追求高品質高醫療一定要救活這似乎已經是一種必達成的目標但到底什麼才是最適合每位病患的需求?我們卻在乎的太少 謝謝醫生所提及的這段話 讓我對安寧有了更深的體會

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  • chen2014-05-06 21:44:06.0

    安寧療護讓我的親人在最後的日子裡過得有尊嚴,也讓我們能夠平靜面對家人的離去。 檢 舉

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