宋奉宜

宋奉宜 部落格

極緻皮膚專科診所院長

雷射美容糾紛,究竟是「誰」的錯?

作者:宋奉宜(極緻皮膚專科診所院長)2014-02-20 00:00:00.0

前陣子發生了個新聞:女律師拉皮灼傷,醫生判拘役。也許對各位來說這是個小新聞。但是對醫學界來說,卻是個衝擊!


身為臺灣最大美容醫學會的教育委員會主委,許多醫師或在臉書抱怨,或與我私下用微博、line甚至電話討論。一時群情激憤!


各位或許以為「醫醫相護,當然激憤」。然而這事不是這麼簡單的……


「醫療傷害」的來源分析


討論醫療「傷害」,就必須先釐清「傷害來源」。


幾年前,曾經有過「醫療行為必須納入消費者保護法」的聲音。這個聲音之所以「被撲滅」,並不是因為醫學界非常強勢,而是因為醫學本質上就是冒險!


聽不懂「醫學本質就是冒險」的意思?這樣說吧,各位身為「消費者」,吃麵的前提是「身體健康的人,吃完麵本來就應該繼續維持身體健康」。換句話說,消費行為帶來的傷害不會是消費者自身問題,而是「消費行為」導致的結果。


但醫療不是這樣。舉個例來說,癌症患者如果沒有治療,本身就會逐漸朝向死亡。這時醫療介入有三個可能:「完美地停止傷害進展」、「無力停止傷害進展」或「竟然使傷害加速進行」。前者符合患者期望,中間那個結果,患者當然死亡,但過錯不在醫療。後者過錯「可能」在醫療,「可能」因為不可預期的因素。


然而對患者與家屬來說,患者只有「治療後康復」與「治療後死亡」二個結果。前者「可能」感謝醫師,多半認為「健保有給你錢,這是你該做的」。後者或者默默接受,或者開始懷疑。


醫療不是消費行為,最重要的差異就在第二項與第三項:「醫療失敗可能是無力阻止疾病自然進行,也可能是醫療錯誤造成」。理智來說,第二項當然不屬於消費行為;第三項「總應該」是消費行為了吧?


「醫療傷害」的可能來源包括了「疾病不可抑止」與「疾病沒有抑止:因醫或非因醫(如不明藥物副作用)」。其中只有確定「因醫」,才可以歸責到醫療(還不是醫師個人,是整個醫療系統)。


即便有疏失,未必是過失……


寫了這麼多乾燥的文字,各位可能覺得「那因為醫師過失導致的傷害,總該算是醫師的問題了吧?」


這時候,我又要請各位想想了:醫師忘了給患者牙膏,所以患者沒有刷牙。過了三小時後,患者外出買飯吃的時候摔倒……醫師確實有「過失」,但「患者摔倒」這件事,與該過失完全沒有關係吧!?這就是法律中「因果關係」的核心精神。


換句話說,即便醫療真的有疏失,除非證明該疏失與患者「後患」的因果關係,要不然該疏失也不成立「醫療過失」。


況且,所謂的「疏失」是必須判定的!


前面說過,醫學不是神,最好的結果只是「防止疾病繼續進行」。換句話說,即便某行為造成患者損害(已經證明「因果關係」),如果醫療團隊已盡了當時的合理義務,這個行為就不算是醫療疏失,遑論醫療過失。這就是刑法「應注意、能注意、未注意」的定義來源。


根據這個精神,國家才設立了「藥害救助基金」。意思就是說:「無論多好的藥物,總可能發生不可預期的藥物反應。這些副作用不是當時藥物的審批合格單位可以預期,當然更不可能是開藥醫師、給藥藥師的錯。然而這些受傷害的人確實無辜,因此以『大數保險』的觀念給予補償,但不作任何究責。」這個基金的設立,充分表現了「應注意、能注意、未注意」刑法精神。


回過頭談「醫生被判拘役的新聞」:


解釋完這些前提,我們回頭看這個新聞。新聞發布之後,我很快寫了篇「別!坐!牢!?請醫師學肌膚監測以自保的五十個理由之一」。文章的核心主旨有二個:「無法診斷『敏感』是當時代的常態」與「肌膚監測可以加強這方面的進步」。


請各位深思一下:所謂「敏感」患者,往往就是有些紅癢,而且紅癢還會起起落落(如果固定出現紅癢、腫脹,當然會被診斷為「濕疹」,而非「敏感」)。更精細地看,「敏感,但未被診斷為濕疹」的患者,皮膚狀態通常沒有明顯損傷(就是單純發紅,沒有明顯丘疹、腫脹與乾燥等狀態)。


依照目前「皮膚科門診主要以肉眼診斷,偶而輔助抽血、病理切片」的模式,我不相信很容易可以確定患者敏感的程度!


理由很簡單:請各位「想像」一下。首先是紅腫程度地確認。在沒有任何(精細)影像的指導下,您這星期略紅,上星期也是略紅,別說每天看診150人的忙碌醫師,就算是您自己,都不能確定「今天比較紅,還是上星期比較紅?」


失去紅腫程度、頻率……這些重要因素的確認、比對,醫師如何確定治療效果?他今天該給更重的藥物?還是應該維持、甚至減輕劑量?


理論上醫師應當保留實體證據;例如病理切片,以作為療效與副作用比對(高血壓門診不斷量血壓,減肥門診一直秤體重與體脂肪率)。


我想再度請問各位,請各位繼續捫心自問:你為了偶而臉紅、乾燥、不舒服去看門診,醫師要求「從臉上切下一塊肉送化驗」,你願意嗎?即便你願意(估計一百位患者中,最多只有個位數願意),治療三到六個月之後,「第二次切下一塊肉送化驗,以作為治療過程的效果比對」。如果整個治療過程橫跨三年,意味著「必須在臉上切下至少八塊肉做相互比對」。光是想到「臉上會出現八個疤痕」這件事……你真的願意?


換句話說,「我的皮膚很敏感」這句話,現況是「醫學界完全無法以肉眼判斷真假,遑論分別輕重!」


這就是醫學界對「那個新聞」反彈的原因:醫學界以當時代方式無法判斷敏感性肌膚的嚴重程度,根據刑法「應注意、能注意、未注意」的「過失定義」,該執行醫師是沒有過失的!此其一。


醫學界雖然對「敏感性肌膚」的定義尚未釐清,目前共識至少是「潛在低症狀或無症狀發炎反應」。換句話說,患者皮膚本身就有發炎反應。因此後續的傷害生成之因果關係,究竟是醫療行為造成,或者原先的發炎反應導致,基本上不容易釐清。


以本案為例,如果患者沒有「潛在發炎」,一般淺二度灼傷的色素沉澱通常不超過五、六個月,遑論「留下疤痕」,這是醫界常識。這個「留下疤痕」的果,其因究竟有多少歸責於醫療行為,多少歸責於患者自身,是必須嚴加討論的。此其二。


我的結論與建議:


我是個皮膚科醫師。論年資也超過二十年了,算是中生代往資深醫師邁進。身為「相對前輩」,自認為有義務對社會現狀提出具體改善作法。


我的建議很簡單:請支持肌膚監測的全面實施!比照醫學界的「上市後監測」精神,建立「使用保養品/療程時,請隨時監測肌膚反應」的正確心態。


任何介入(治療或保養品使用)前以更細緻的方式觀察並記錄,以提高對皮膚狀態的掌握。介入之後再做一次監測,立即對照該介入的短期效果(與風險)。然後長期、持續地反覆監控、比對,確定該介入的長期效果與長期風險。如此不僅大幅降低術前錯誤判斷的風險,真正保障受術者安全與健康;醫師還可以從反覆監測中自我學習,增加自己對該治療或該保養品的掌握程度。


醫學史告訴我們,醫學是會進步的;從患者的療效增進與風險預防來看,醫學也必須進步。


只有切實地留下紀錄,立即與長期反覆追蹤比對,人類才能從積累得到寶貴經驗,以「量變」發現微小的「質變」,藉以避免「一開始並不知道的風險」。這是藥理學告訴我們的,也是「肌膚監測」可以帶給我們的巨大改變。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>


(*本文作者為極緻皮膚專科診所院長、台灣美容醫學醫學會常務理事,曾著《肌戒毒─14天不洗臉的真正醫學美容》)


 

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