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醫院行政管理工作者

區域重症病患轉院至都會區大醫院 必須考量3項風險

作者:周恬弘(醫院行政管理工作者)2019-01-17 00:00:00.0

(示意圖,非文中個案。圖片來源:shutterstock)

最近半個月內,接連有2名在花蓮的醫學中心治療的重症嬰兒,家長辦理自動出院,將病童轉送100多公里外的台大兒童醫院,引起社會關注,並討論此類轉院案件是否恰當?其原因是反應東部醫療能力不足,或是病家(病人及其家屬)對醫療的錯誤認知與期待?

我們先了解一下「轉院」和「轉診」有什麼不同。簡單來說,「轉診」是依照原主治醫師或醫療團隊評估,認為病情已經超越原醫療機構的設備或能力所能處理,由醫療端主動建議與安排轉至其他醫療機構接續診療。

若不是前述情況,雖然醫療端認為有能力處理,但病家因某種考量要求轉到其他醫療機構診療,則屬於「轉院」,通常要由病方辦理「自動出院」(AAD, Against Advise Discharge)手續。最近花蓮的2名重症嬰兒北送都是轉院的情形。

醫療倫理上的兩難

對於類似事件的每一個案,都是醫療倫理上的兩難。就個案層面來看,每個事件的情況都不會完全一樣,非當事者無法完全了解與體會,因此最後應該尊重病家的決定。

如同此事件中,花蓮慈濟醫院所表達:該院新生兒專科有經驗,且是花東新生兒重症合格且唯一的後送醫院,「但以同理心思考,家屬與醫師的考量不同,最後家屬仍堅持轉院的決定,站在醫院端無法評論,予以尊重。」

事實上,這類轉院案件不只在東部,台灣各地幾乎天天發生,但未如近期新聞中的2名個案引起廣泛關注。我相信除了台大醫院與台北榮總2間北部國家級的醫學中心之外,每家醫院、每位醫師都曾遇到有能力處理的病症,但是病家要自行轉院的情況,只是多寡程度不一而已。

擔憂模仿效應 造成各層級醫院失衡

對於病家自行決定轉院,我比較擔憂的是模仿效應,這類特殊案例被媒體披露後,引起更多病家仿效,對區域內醫療機構失去信心,或對大都會區醫學中心寄望更高,紛紛不問原因地捨近求遠,導致都會區醫學中心爆滿、非都會區醫療無法健全發展,以及各層級醫院失衡等負面結果。

本文討論不針對個案、地區或醫院進行評論,而是希望就此議題,廣泛提出相關層面,讓醫界與社會大眾共同參考、思考。

台灣醫療制度對病人的就醫選擇權完全沒有設限,而且台灣地理幅員不大,醫療院所林立,交通便利,民眾就醫的方便性程度可能是「舉世無雙」。

這種制度的好處是提供民眾非常高的醫療可近性,以及能自行轉院,追求心目中更好的醫療機會;不過,壞處是醫療專業意見與價值很可能會被病家忽略,病人面臨的相關風險會被低估。

為什麼病家會有轉院的念頭?

我們或許可以先從病家的角度思考,有哪些原因會讓病家不想留在原醫療機構,而要尋求其他院所的診療?以下列出3種可能性:

1.根深蒂固的觀念

認為區域內醫院資源和能力比不上都會區大醫院,這種醫療城鄉差距或醫院層級的印象其實很普遍,且某種程度來說,確實是存在的。

以下引述新聞報導中的內容:

台北榮總兒童醫學部主任宋文舉認為,台灣醫療最大問題是資源分配不均,資源集中於西半部,東部醫院可以處理一般病症,但遇到嚴重疾病,轉送西部醫院是最好選擇。

林口長庚醫院兒童加護科主任夏紹軒也坦言,即使是醫學中心,各家的人力、強項及設備也都不同,在兒科重症治療方面,擁有兒童醫院的醫學中心就比較強。

即使醫療資源分布的差距或醫院專精能力不一的情況是存在的,什麼條件下適合轉送?要轉送到哪裡?也都是不容易的判斷。

2.在醫療過程或醫病互動中,病方對醫方失去信心

醫病關係的形成非常微妙,幾乎不可能有讓每一位病人都喜歡和信任的「完美醫師」,更別說是醫療團隊。台灣有一句諺語「先生(醫生)緣、主人(病人)福」,道出醫病間也需要靠緣分催化,無法強求。

我一個朋友的太太,在一家區域醫院的腸胃科診斷出不常見的小腸癌,隨即轉給院內技術、經驗都很好的一般外科醫師準備手術,但是在手術前說明時,病家感覺外科醫師不太有耐性回答問題,因而決定將病人轉院到另一家醫學中心治療。

3.病情沒有進展,病家心中焦急,如果有親友提供其它建議,就會產生想要奮力一試的動機。我聽過一位年長病人因肺炎入住加護病房,病情持續惡化,醫師建議插管,家屬很為難,並聽親友介紹某醫學中心某醫師可以採取不插管的治療方式,因而想要轉院。

基於以上原因,病家寄望病人得到更好的醫療是可以理解的,因此讓病家有機會選擇至信任及安心的醫療機構接受診療,也無可厚非。

要考量轉院可能面臨的風險

任何的轉院都有風險,必須多加考量,尤其是重症病人,在長距離轉送過程隱藏許多風險,包括:

1.病人得承擔病情變化的風險

急重症病人本身就很脆弱,病情隨時有可能惡化,轉院過程中,醫療設備與醫護人員不像院內充足完備,風險很高,所以救護車上一定要有隨行護理或救護人員。即使如此,偶爾也會發生病人在轉院或轉診途中生命徵象惡化,必須立刻急救的情況。

2.轉院/轉診途中病人與救護人員的交通風險

去年蘭嶼一位病人透過空勤總隊直升機,緊急轉診到台東就醫,因為天候與夜間視線不佳,直升機不幸墜毀,機上的病人、護理師與駕駛員等均罹難。幾年前,一部救護車從花蓮鳳林鎮將轉診病人載往花蓮慈濟醫院急救,途中被另一輛車攔腰撞上翻覆,病人與駕駛受傷,隨行的護理師不幸過世。

3.接續診療的風險

前面提到小腸癌的病人,轉院到醫學中心後,重新進行各種檢查,確定診斷無誤,安排手術治療時,已經過了好幾個月,在放射治療後因病情急轉直下而過世,家屬認為,若當時留在原醫院接受手術與治療,就不至於拖了好幾個月,對於轉院的決定非常自責。

前國策顧問郝明義先生曾在《那一百零八天》書中,詳細記錄他陪伴受不明病因所苦的太太,輾轉換了3、4家大醫院,並嘗試各種療法的就醫診療經過,其中經歷多次驚心動魄的危急變化,最後確診為「自體免疫失調」,與第一次就醫時醫師推測的主因相同,但是由於當時醫師不夠肯定及敘述方式,使他感到沒有信心,才決定轉院,因此多走了許多冤枉路。

給病家的良心建議

以台灣醫療水準與各區域醫療網的建置,各地區域醫院和醫學中心應該都有能力處理絕大多數的病症,只有極少數罕見疾病或特殊重症,才需要轉診到其他區域醫學中心,由更專精的醫療團隊診療。許多急重症的照顧是以穩定病人狀況為主,讓病人有機會自癒恢復,因此多數情形下,「一動不如一靜」。

如果主治醫師認為,相較於留在原醫院繼續治療,轉診的好處遠大於可能的風險,便會主動給病家建議與安排。相信醫師與醫療機構都會以病人最大的福祉為出發,做臨床診療或轉診的判斷。病人和家屬最好與醫師深入溝通,將心中疑慮、想法告知醫師,聽取醫師建議,思考後再做出決定。

若病家有轉院的想法,最好坦誠告訴原主治醫師,詢問醫師的評估意見,特別是留院治療的利弊,以及轉院的機會與風險,都要一起考量,千萬不要衝動或感情用事。大多數醫師都會願意和病家一起討論,尊重病家決定,以病家的考量做為最後的依歸,但希望病家在決定前,能掌握足夠資訊並理解,才能做出最恰當的決定。

病家在決定轉院前,務必與想轉院的醫院、醫師接洽,詢問醫師的第二意見,事前提供充分的病情或病歷資料讓醫師了解,確定病人轉院後,該醫院醫師和團隊能提供更好且無縫隙的接續診療。通常病家缺乏管道完成這些作業,導致轉院有較多困難與風險,這也是轉診比轉院較理想的理由,因為若有轉診需要,原主治醫師和團隊會主動接洽合適的醫院與醫師,並做好轉診過程的準備及後續醫療的接軌,對病人的風險最低。

前述肺炎的年老病人,家屬本來有意轉院治療,經加護病房醫師詢問,想轉至哪家醫學中心的醫師,病家表示,只是聽親友提到這位醫師,尚未洽詢。後來加護病房醫師主動聯繫該名醫師,告知病家想轉院的心意及病人現況,該醫師了解後,告知病家,兩家醫院的照顧方式是一樣的,所以將病人留在原醫院照顧比較好,於是病家決定安心留院治療。

每個生命都是絕對珍貴與獨特,對於任何能挽救生命與健康的醫療機會,我們都會盡最大的努力去追求,這份希望是必須被保障與尊重的。然而現實的情況,醫療資源配置有限,醫療更是不完美的,任何重大的醫療選擇與決定都涉及取捨的兩難,這時醫病雙方更需要坦誠溝通、彼此合作,理性考量各種利弊,採取利益明顯多於風險的措施,病人才能獲得最大的福祉與保障。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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