劉秀枝

劉秀枝 部落格

台北榮民總醫院神經醫學中心一般神經內科科主任

劉秀枝:說,還是不說

作者:劉秀枝(台北榮民總醫院神經醫學中心一般神經內科科主任)2012-11-06 00:00:00.0

一位36歲的先生得了感冒約兩星期後,兩天之中四肢快速變得無力,先是開車時大腿使不上力,雙手支撐才勉強下車,走路不穩,當晚雙手不太靈活,他以為是工作太累。
 

睡了一覺醒來發現全身無力,兩腿只能在床上稍微左右移動,不能下床,雙手也無法舉起,被送到急診室後住院。經過檢查,診斷是一種感染後的神經炎,又稱Gullian-Barre症候群
 

這種疾病有其自然病史,但病情輕重及病程長短則因人而異,有人只是稍微無力麻木的症狀,幾星期之後就好了。有人卻會呼吸衰竭,需插管接上呼吸器,甚至會併發感染及敗血症,有生命危險。在剛發病時,無法預知其病程,只能密切觀察。當我們告訴這位先生此疾病的各種可能性時,原先憂心忡忡的他就更焦慮了,本來呼吸有點吃力喘得更急促了。只好極力安慰他,說會對他密切注意的。
 

像這位先生的病況比較嚴重,有兩種治療方法能使病程縮短,病情減緩。一是血漿置換術,一是靜脈注射免疫球蛋白,根據醫學文獻報告兩種療效相當。只是在做血漿置換術時需在其腹股溝的大靜脈置放一條導管,較不舒服,而且可能有副作用如感染、過敏、休克等,但健保給付。免疫球蛋白,除非有過敏反應,否則就如一般靜脈注射,較為舒服,但目前健保不給付,一個五天的療程費用約20萬。
 

我們把這兩種治療的優缺點均詳細向這位先生及親人解釋後,基於經濟的理由,選擇血漿置換術,但是想到可能有的副作用(雖然發生機率很低),病人卻更加煩躁憂慮,和家人討論再三,終於還是選擇了注射免疫球蛋白。
 

後來,這位先生一天天進步,由雙腿可以抬起、能下床、站立,到獨自行走,高高興興的出院了。
 

知道愈多愈煩惱?
 

在他住院期間,我常與住院及實習醫師討論,我們要這麼詳細的告訴病人病程、併發症和治療可能的各種副作用嗎?在醫療逐漸轉為服務及契約性關係時,醫生有告知的義務,病人有知道及選擇的權利。如此是否反而增加病人太多的心理負擔,也缺少了一種醫生拍拍胸膛說:「Trustme!交給我好了」的醫病關係?本來醫療的特性之一就是醫生與病患的「資訊不對等」,醫生以其專業知識來照顧病人,也同時幫病人承擔了某種風險。如果一定要把資訊拉到對等,那麼病人所承受的壓力可就大了。
 

當我幫家人或好友開藥或治療時,我不會把各種副作用或可能發生的併發症講得這麼詳細,因為我知道他們相信我,知道我一定是為他們選擇最好的治療。
 

治療一定有某種程度的風險,但出了問題我一定會處理,也就是說我一手承擔了。
 

門診中看了多年的老病友,我為他們開藥時,除非是很嚴重的或很常見的副作用,否則我也不提,一方面是他們相信我,如果服用之後不合適,或有副作用,他們不會怪我,我也會立刻改藥或補救。更重要的是許多藥物都有不少副作用,但大部份都不會發生,如果病人知道了反而擔心,甚至不敢服用或自行減量,反而弊多於利。比如常用的抗巴金森氏症藥物左巴胺的副作用列在藥典上就有十多項,包括嘔吐、頭暈、姿勢性低血壓等等。抗憂鬱症藥物的選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)之副作用列出來也是洋洋大觀,有些病人看了之後嚇得都不敢服用。
 

對於副作用知道太詳細不僅會擔心,有時還會讓副作用真的發生了。當然藥物本來就有這種副作用,所以發生了也不稀奇,但是與期待的心理和病患的焦慮多少有關。這種情況有點類似在藥物臨床試驗中,服用安慰劑(placebo)組的人竟然也產生與服用藥物相同的副作用,稱為noceboeffect效應。nocebo是拉丁文,即是「Iwillharm」的意思。比如在一個治療阿茲海默氏症的藥物愛憶欣(Aricept)的臨床試驗,服用安慰劑的有162人,也有7%的患者發生拉肚子的副作用,與服用愛憶欣5毫克(154位)的10%瀉肚的副作用相差不遠。
 

在醫病關係漸趨緊張的今日,醫師最好的態度就是坦誠以告,充分溝通,所以治療過程的各種可能症狀,當然要說,但要說到什麼程度,才使病人得到最好的治療並減輕心理上的壓力,就只好靠醫生根據情況而自行拿捏說還是不說了。
 

(*作者為台北榮總一般神經內科主任、國立陽明大學神經學科教授/原文刊載於康健雜誌第44期)

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。

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