吳佳璇

吳佳璇 部落格

遠東聯合診所精神科醫師、台大醫院腫瘤醫學部兼任主治醫師

安眠藥保衛戰

作者:吳佳璇(遠東聯合診所精神科醫師、台大醫院腫瘤醫學部兼任主治醫師)2012-08-13 00:00:00.0

約莫一年前,我開始不定期收到健保局公文,主旨是特定病人跨院取得大量安眠藥,責成我輔導、改善其不當使用行為。
 

有些病人「上榜」我一點兒也不意外,因我已在診間跟他為了減藥拉鋸多時。病人總有千百種理由希望我別減藥,甚至擺出哀兵姿態,強調用藥也是「身不由己」,卻絕少落實,甚至抗拒嘗試同時提出的認知行為改變策略。
 

有時病人會「從實招來」,自己的睡眠困擾確已改善,只因升格「小藥頭」還有下線──通常是枕邊人,也可能是超時工作的兒子,甚至牌搭子,希望我行個方便,睜一隻眼閉一隻眼....
 

遇上這類「老實」的病人,只要堅持專業分際,通常都能不辱健保局上級使命,順利降低處方劑量。可是藥既離手,究竟入了誰的口,甚或有無轉賣之嫌,已非我專業所及。
 

無需健保局提醒,稍有經驗的醫生都能辨識病人一步步走上鎮靜安眠藥濫用不歸路的徵兆。除了要求增加劑量,頻頻提早回診也是早期徵象;若病人還漏餡兒叮囑你別忘了開安眠藥,可別輕易「放過」,多關懷兩句,真相多能水落石出!
 

有些病人開始編派回家路上藥被扒走,甚至指控藥局「偷斤減兩」,只是短少的總是安眠藥(莫非扒手和藥師也失眠?!),有些醫生搬出衛生署合理用藥劑量與健保審查規範當擋箭牌,病人卻賴皮「多出來的我自費」,弄得醫師要不拉下臉拒絕,要不只能「就範」。
 

由於不同醫師給藥尺度不一,不願受約束的病人除了多方打聽哪個醫師好說話,也可以一一測試底線何在。在還沒推出健保IC卡的年代,醫院必須各築防線,處方時電腦程式自動計算病人同種藥剩多少顆是標準動作,有些醫院甚至在診間準備大橡皮章,遇上這種「奧客」,趕緊在病歷蓋上「請勿讓病人自費購買安眠藥」字樣,提醒其他醫師別「上當」!
 


鎮靜安眠藥的吸引力驚人
 

我相信沒有一個醫師樂意當「藥頭」,但對鎮靜安眠藥主觀認知與客觀知識卻可能有極大差距。2007年,我受管制藥品管理局委託進行研究,發現醫師都知鎮靜安眠藥不宜長期處方,卻也承認手頭上有一定數量長期用藥的病人,且精神科醫師「心口不一」情況尤甚。
 

為深究這現象背後成因,我同時找了不同層級不同科別的醫師進行深度訪談。有些非精神科醫師並不是不明白焦慮症與憂鬱症病人應該以抗憂鬱藥為主,苯二環類鎮靜安眠藥為輔,且後者應短期使用。
 

但多年前為抑制抗憂鬱劑申報費用飆升,健保局曾經只准精神科醫師處方;儘管稍後精神醫學會提出各項證據與配套方案敦請健保局「解禁」,他科醫師還是習慣先處方藥價低廉的鎮靜安眠藥壓制失眠與焦慮,搞不定再轉精神科。
 

撇開病人不願看精神科的魔障,即便即時用上抗憂鬱藥,少說也得等上兩星期才生效,不似鎮靜安眠藥立竿見影;但這時間差已足夠讓病人根深柢固「愛上」鎮靜安眠藥,反倒是治本的抗憂鬱藥有一搭沒一搭地服著。
 

即便醫師有心作好衛教,傳遞正確藥物治療知識,盡量少開鎮靜安眠藥,還需考量台灣病人多性急,一帖藥未見效,根本不給醫師第二次機會。我的研究夥伴利用健保資料分析,也印證這可怕的事實:不少病人不斷尋求第二(甚至更多)專業意見,更多病人放棄治療。若從藥物濫用防治觀點來看,看病不找固定醫師,正是步上鎮靜安眠藥不當使用的錯誤第一步。無怪乎我們的研究資料還發現,全台鎮靜安眠藥用量快速攀升,更勝抗憂鬱藥。
 

除利用電腦系統在醫生處方時把關,國外也有研究顯示:衛生主管機關若在病人連續使用鎮靜安眠藥一段時日後去信提醒,不少人便自動斷藥,但此法對已成癮者無效。還有國家讓有安眠藥處方的調劑過程複雜化,長期卻不怎麼管用。
 


健保卡與跨院e化,查出不當用藥
 

兩年前健保局新增規定,只准許精神科與神經科醫師長期開立安眠藥給患者。此舉最大功效是藥物取得較不方便,附帶效益則是坐實精神科與神經科醫師「合法藥頭」的地位。
 

此言絕非危言聳聽,更非醫生「自甘墮落」。在醫療診所林立,一卡行遍全台的情境下,即便你把關再怎麼嚴,衛教再怎麼優,還是有少數病人四處刷卡取藥。除非健保局將每張卡片設定「配額」,每人每年只能接受一定數量的鎮靜安眠藥處方。
 

這可是我多年夢想,聽來雖有些瘋狂,但最近健保局和醫療院所建立一個平台,只要看診醫師和就診病人分別插入醫事人員卡和健保卡,過去數個月鎮靜安眠藥處方便無所遁形──無論是劑量過高或是跨不同院所重複取藥。這麼一來,從前只能在心裡懷疑不當用藥的病人一一被「打出原形」,我便能更積極、且理直氣壯要病人改藥或減藥。但遇上一些出人意表的狀況,像是好心女主人把健保卡借給沒保險的打掃阿姨,或是發現疑似「盜刷」案件....該如何解決,恐已不是醫療業務範圍所及。
 

(*作者為精神科醫師/原文刊載於康健雜誌第145期)
 

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。

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