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鄭昶傑/實習醫學生

實習醫學生:醫學有極限 病人好煎熬

作者:醫病平台(鄭昶傑/實習醫學生)2017-01-23 00:00:00.0


「69歲女性,15年前診斷為胃腺癌,經過全胃切除、放射治療與化學治療,此後並無復發的跡象,然而兩個月內有嘔吐和體重減輕。嘔吐數天一次,通常在患者躺平時發生,嘔吐物由白色黏液和食物殘渣構成,非噴射狀嘔吐,吐過之後即有改善。而體重則在兩個月內從48公斤下降到40公斤,並伴隨著陣發性的腹痛、腹脹,尤其食入固體食物時更會造成不適。食量只剩一、兩口的分量,多為軟質食物。左下腹有一個可移動、直徑約5公分,但忽大忽小的凸出物,偶而會變硬並伴隨明顯的腸鳴音。排便習慣沒有改變,無便祕、腹瀉、血便或黑便……」

在臨床案例討論會中,我向主治醫師和其他同學報告陳奶奶的病史。以學習醫學知識的角度來說,這是一個非常值得討論與探究的案例。但對我卻不止於此,因為在陳奶奶住院的三個星期裡,身為實習醫學生的我,每天的功課就是到病房問候並追蹤、紀錄病況的變化,而在相處的過程中,也慢慢了解陳奶奶和家人內心的煎熬與不捨。

我第一次見到陳奶奶時,她剛被裝上 port-A 內植式輸液導管,為之後注射全靜脈營養作準備。骨瘦如柴的她躺在病床上,因為營養狀況不良看來有些虛弱。她的女兒在旁憂心忡忡地說她這兩個月來愈吃愈少,偶而還會把吃下去的食物吐個精光,身形愈發消瘦。我向她們表明我是負責在住院期間照顧陳奶奶的實習醫學生後,疲憊的陳奶奶仍稍微掀起衣服,指著她左下腹的突起說這裡有時會變硬,同時肚子就會「咕嚕咕嚕地唱歌給你聽」,然後她的肚子就會開始絞痛。有時候這樣發作就會讓她把晚餐「吐出來還給它」。這些問題困擾了她兩個月,來醫院檢查發現她的腸子有三個地方狹窄,所以醫師安排她住院做更詳細的檢查要找出腸子狹窄阻塞的原因,同時用全靜脈營養補充她的營養。

第二天早上我再去看陳奶奶的時候,她已經開始在打全靜脈營養了,氣色明顯比前一天好很多,心情也沒有先前這麼不安了。主治醫師計畫在注射全靜脈營養後幾天抽取腹水,利用腹水中的細胞,來鑑別腸壁上的病灶是否為惡性腫瘤。在這幾天中,我時常看到她右手食指上戴著一個紫色的裝置,上面有個按鈕,而她不時會去按它一下。好奇心使然,我忍不住問了她那個是做什麼用的。她輕輕地笑了笑說她每念了一次佛經就會按一次按鈕,這個裝置可以幫忙記錄她念了幾次佛經。儘管胃癌復發轉移到腹腔的可能性,有如天邊一朵隨時會飄來的烏雲令人不安,在醫療團隊盡一切努力試著找出病因這段令人忐忑的時間,或許向神佛祈禱,能讓陳奶奶保持心靈上的安定吧。

然而抽出的腹水中細胞數不足以確診。後來安排的穿刺切片,顯示的結果為惡性腫瘤,傾向為胃癌復發轉移到腹腔,造成小腸與腹壁沾黏,伴隨腸腔狹窄、腸蠕動不良。最壞的結果發生,陳奶奶和家人的心情盪到谷底,雖然知道預後不佳,但仍積極地尋求可能的治療。她隨即問,能不能開刀把沾黏分開,但外科醫師看了電腦斷層影像後,發現沾黏的位置太多、範圍廣泛,無法以外科手術介入。原本希望能從外科醫師口中聽到一條明路的她,難掩落寞地低下頭,輕聲向醫師說聲謝謝、便陷入沉默。

稍後她收到住院期間醫療費用的通知單,她看了一眼,不禁大嘆一口氣。她跟我說,女兒自從喪夫後獨自扶養一雙兒女,為了維持家計,平日要兼兩份工作。小兒子因為糖尿病在三年前過世了,留下妻子和讀小學的兒子;而大兒子為了照顧陳奶奶,最近把大樓管理總幹事的工作辭去了。因為生了這場病,要讓子女、媳婦輪流請假來醫院照顧她,家中經濟也不甚寬裕,擔心再這樣病下去會拖累家人,內心很是煎熬。我提及醫院有提供住院費用的補助,若有需要可以提出申請,但她只是搖搖頭沒再多說什麼。

得知外科方法不可行後,我們諮詢了腫瘤科林醫師的意見。考量到陳奶奶的身體狀況不是很好,林醫師對於化療持保留態度,但他想要到病房了解陳奶奶自身的想法。林醫師和我在病床旁邊拉了張椅子坐下來和陳奶奶談,林醫師提到可以試試副作用較小的口服化療藥物,但效果很有限。

「算了……」當時陪病的家人正好外出,陳奶奶若有所思地嘆了一口氣後這樣說。她又說,自己從發現胃癌以來已經過了十五個年頭,期間手術、放療、化療什麼都做了,一路走了很辛苦,一直以來心情也不是很好,又擔心家裡的情形,不太想再這樣堅持下去。此時陳奶奶病況雖然暫時穩定但並不樂觀,且正在不可逆地惡化當中。後來向陳奶奶及家屬提及是否接受安寧照護,但因為不捨母親的生命正不斷消逝,她的兒子一口回絕了,並希望接受口服化療藥物,想要再做點什麼來改變結果。

在醫院住了25天查明病因後,陳奶奶帶著化療藥物和全靜脈營養回家了,但5天後旋即又因為吸入性肺炎再次住院。此時腸阻塞的情形一日比一日嚴重,因為反覆發生的嘔吐和嗆到,只好讓陳奶奶禁食,避免又造成吸入性肺炎。當主治醫師說明後續病情可能的變化,所有的家屬都在場,他們不再問怎麼治療,而問「那我媽還有多少時間?」。不安與絕望瞬間填滿了整間病房,眾人沉默不語,家屬內心的憂慮與不捨全表現在臉上,而任何醫療上的建議,似乎都無法改變結果。

過去在醫學院我學到各式疾病的診斷與治療方法,但面對陳奶奶每況愈下的病情,雖然知道病因但也束手無策,我才親身體認到即使醫學發展到今日仍有其極限。而家屬更要面對他們摯愛的母親來日無多的現實,一股重重的無力感打在我們身上。只能祈禱陳奶奶和她的家人往後的日子過得舒心而無遺憾。

<本文載於《醫病平台》,授權康健網站使用。>
<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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