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安寧緩和專科醫師

嗎啡迷思,你有,我們也有

作者:朱為民(安寧緩和專科醫師)2016-12-22 00:00:00.0


關於嗎啡的迷思,我自己有二個親身經驗的故事。

責難

2012年,我當住院醫師第三年的時候,那個時候在安寧病房訓練照顧臨終病人的知識與技巧。有一天晚上在醫院值班,在值班室正在吃晚餐便當,接到護理師來電:

「朱醫師,033病人說肚子痛,很痛。」

看了一下交班單,033病人是一個75歲的伯伯,直腸癌合併腹膜轉移,之前就有間歇性腹痛的現象,已經使用弱效鴉片類藥物(Tramadol)到最高劑量了。之後走到病床旁邊,床旁沒有家屬,爺爺的臉整個糾在一起,非常痛苦的樣子。我跟爺爺說:「很痛喔?讓我檢查一下好嗎?」檢查完,確定他的疼痛來源是腹膜轉移的疼痛。看樣子,弱效嗎啡類應該撐不住了,是該要轉換藥物的時候。

那個時候自己已經訓練了一段時間,對於各種疼痛的評估和藥物的使用都有心得,於是到護理站跟護理師說:

「應該要轉換成嗎啡了,先3毫克,6小時給一次。」之後便回到值班室繼續休息。

約莫一個小時之後,電話又響,護理師說:「朱醫師,033的女兒在病床旁,說要找你。」

我心裡想:「找我?還是很痛嗎?」於是匆匆跑到病房。

看到她,我迎上前去自我介紹:「您好,我是值班醫師,怎麼了嗎?」大概是45歲上下的中年婦人,劈頭給我一陣罵:

「為什麼要用嗎啡?為什麼沒有跟我說?難道沒有別的藥可以選擇嗎?你知不知道嗎啡會縮短他的生命?或是如果上癮怎麼辦!我才離開一下子就用上這種藥,你這樣子要我跟其他家屬怎麼交代!如果爸之後都一直昏迷不醒,你要負責嗎?」

聽著她連珠炮式的的責難,我雖然想解釋,但她都聽不進去。最後,她女兒撂下一句話:「找你們主治醫師來!」氣沖沖地走出病房。我站在病床旁邊,內心滿是委屈,甚至有點憤慨。我低頭看了一下睡在病床上的爺爺,他看起來比剛剛好多了,沉沉的睡著,呼吸的節奏變的徐緩,臉上的表情也舒緩了許多。

我心裡想:「我哪裡做錯了?」

走到護理站,護理師跟我相視苦笑,她跟我說:「值班主治醫師剛好還在醫院,我請他過來了。」聽到這不知為何我更加沮喪,就走回去值班室,繼續吃那個冷掉的便當。

民眾對嗎啡這種藥物不理解,是很正常的,但是有時,我們醫護人員也有迷思。

擔憂

回到2009年,那時我剛開始成為第一年住院醫師,同時也是一般醫學住院醫師(PGY)的時候,有一天晚上,在內科病房值班。

那天晚上,一樣接到護理師的來電:「朱醫師,112床病人很喘,請你處理一下。」於是又急忙趕到病榻旁邊。112床病人是一個88歲阿嬤,肺癌末期合併腦部轉移,她呼吸真的很急促,額頭上豆子般大的汗水不停流下來,全身也冒冷汗濕透了。

她的女兒很著急,一直在旁邊問:「醫師,怎麼辦?可不可以讓媽媽舒服一點?」我看了看手上的病歷,阿嬤已經無法再做任何治癒性的治療,這次入院只能做支持性的治療。於是我跟他女兒說:「目前已經使用氧氣,媽媽還是很喘,可能要用上嗎啡,可以幫忙她讓他不會這麼不舒服。」她女兒說:「沒關係,媽媽的狀況我知道,她舒服就好。」

於是我走到護理站電腦開了醫囑:「嗎啡2毫克,立即給予(STAT)」。

過了幾分鐘,又接到護理師的來電:「朱醫師,您剛剛開了嗎啡2毫克,是嗎?」

我想她是來跟我核對麻醉藥物的,便回答:「是。」

她有點猶疑,講話支支吾吾的,說:「真的要給嗎?」

值班很忙,老實說我也有一點煩了,直接問她說:「有什麼問題嗎?」

「不是啦……只是我們這邊不是安寧,一般醫師不會直接開嗎啡啦……」她終於說出她的疑問。

「為什麼?會擔心什麼嗎?」我覺得很奇怪。

「嗎啡副作用很多,萬一呼吸抑制,她不呼吸了怎麼辦……」對嗎啡好多好多的疑慮,儘管我一直解釋,儘管只有給予2毫克,那位護理師還是很擔心。

我終於還是先投降了:「好吧,那就改打1毫克好了……」。

那個晚上過後,我一直想起那個阿嬤,其實有點後悔。因為我心裡明白,1毫克的嗎啡,沒有什麼作用。

嗎啡三大迷思

嗎啡原本是一種立意良善的藥物,因為過去有太多藥物濫用因而上癮的新聞報導,以致現今人人聞嗎啡色變。不只一般民眾,甚至連很多醫護人員也對這個藥物有些誤解。根據我個人的經驗,對嗎啡最常見的三大迷思,如下:

一、使用嗎啡會成癮

一般人若使用嗎啡來當作增加欣快感的藥物當然會有上癮的風險。但末期病人通常是因為疼痛或是呼吸急促,所以才使用嗎啡。若治療效果良好,病人反而是會回復到原本沒有不適感的生活,並不會產生欣快感,故也極少有成癮的案例。

二、使用嗎啡,以後就沒藥可用了

這也是很多人常有的誤解,事實上,在鴉片藥物當中,嗎啡確實是屬於比較後線的用藥,但是它有一個特點,就是沒有所謂的「天花板效應」(Ceiling Effect),意即即使因為症狀的嚴重程度上升使劑量不斷增加,嗎啡的藥效仍然會隨著劑量增加而不斷提高。我曾經有一個乳癌病人,因為淋巴轉移疼痛的關係,她每天必須要口服近600毫克的嗎啡!她不但沒有因此成癮,因輔助治療得宜,她也不太感覺到高劑量嗎啡帶來的副作用。

三、嗎啡會縮短生命,或是延長死亡過程

嗎啡的用途是在於控制末期症狀,並不會縮短生命或是延長死亡過程。若是因為擔心嗎啡會縮短生命,反而要忍痛,因而惡化病情,病人最後的生活品質不是更差嗎?

反省

有了過去被質疑的很慘的經驗,我後來也自我反省,在使用嗎啡之前,應該更清楚地和病人和家屬說明這個藥物帶來的好處以及可控制的副作用,讓他們可以安心地跟醫護合作,提升臨終生命品質。

根據健保署統計,國內對於末期病人使用嗎啡的用量其實相較歐美先進國家差距很大。這中間其實全民的誤解佔很大的作用。嗎啡在末期病人的症狀控制是一個具有重要角色的藥物,另一方面,仍然有很多人對這個藥物充滿迷思。期待透過更好的溝通,讓這個藥物更可以幫忙更多有需要的患者。

<本文載於《朱為民醫師熟齡人生部落格》,授權康健網站使用。>
<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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