吳佳璇

吳佳璇 部落格

遠東聯合診所精神科醫師、台大醫院腫瘤醫學部兼任主治醫師

一本病歷學問大

作者:吳佳璇(遠東聯合診所精神科醫師、台大醫院腫瘤醫學部兼任主治醫師)2012-07-16 00:00:00.0

從小,我就覺得醫生寫的病歷跟道士畫的符咒沒什麼兩樣。若要勉強區分,我只能說「醫生寫的是英文,道士應該不是」。
 

等我上了醫學院,也沒有人告訴我,為什麼要用英文寫病歷,大家就順從地開始學習本土特有的「台式英文病歷」寫作。對醫學生來說,將成千上萬背下來的人體生理、病理以及藥理等專有名詞,經過模仿,拼湊在奇怪、甚至殘破,卻宛如約定俗成的英文文句中,並不是一件難事;且圈內人對這些古怪文句與縮寫,似乎也心領神會。
 

描寫的主體「病人」能否理解病歷,從不為書寫者「醫生」列入考慮;甚至藥師與護士等其他專業人員能不能清楚辨識,也不是那麼重要。因為跟診的護士就像私人秘書,跟久了自然能辨識醫生處方的字跡,一如乩童總會跟一個能解讀符咒的「桌頭」搭檔。
 

我握有「畫符」權力的時間,幾乎跟醫院資訊全面電腦化同步;同一年(1995),病歷紀錄還多出一條無限上綱:須符合全民健保申報要求。
 

於是,我在病歷上龍飛鳳舞的機會,就這樣被奪了。記得在過去工作的醫院,只要稍稍留意老病號的病歷,不難欣賞到一位(甚至多位)教授成長的軌跡。大抵而言,實習、住院醫師時期的病歷記載都堪稱工整、詳細,但隨著職位晉升,「辨識率」日益下降。而我,應該要感謝病歷寫作快速e化,「倖免」日後遭到學弟妹們的批判!
 

病歷變成電腦「複製」→「貼上」的產物
 

舊問題解決了,新問題更棘手。病歷記載內容出現隨著e化而空洞化的趨勢。若一位好事的慢性病病人,去申請一份自己的病歷影本細細閱讀,可能會發現通篇幾乎是電腦作業「複製」、「貼上」兩個指令的產物。
 

我曾有機會藉「審查」之名觀摩別人的病歷,常常困惑病人經過那麼多治療,為什麼病情毫無進展。根據病歷記載,病況總是跟第一次差不多。甚至還發現過「貼錯」的烏龍,一個活動量過高的躁症發作病人,某日的住院病歷竟寫著「鼓勵多活動,減少過度臥床」。但是,為了避免給付被刪除,針對健保檢查、處方規範的字句,可字字不缺。
 

除了病歷書寫本身,在病人權益漸受重視的年代,病歷書寫、保存的問題勢必更複雜。
 

首先,為了盡到充分告知的義務,病歷因夾入各類同意書而愈來愈有份量,至於是不是徒具形式,則不在本文討論的範圍。目前病歷的編排是依發生時間先後為原則,但是當病歷愈來愈厚,如何讓醫療人員迅速找到資料,將是病歷管理人員的一大挑戰。
 

曾在美國工作的同事說:美國的病歷把「法律」相關文件分開歸類,還做成目錄方便檢索,這樣,就不會發生簽署過「病危拒絕急救聲明」的病人,因為找不到同意書,在離開人世前枉被折騰一番。
 

精神科醫師如何與八卦雜誌區別?
 

隨著申請病歷影本的普及,病人因不同意記錄內容以及遣詞用字,進而發生爭議的機會,也將愈來愈大。
 

記得剛進精神科工作時,菜鳥醫師總是鉅細靡遺地記下任何「有用」的資訊,像是家族的人際與財務糾紛,複雜的親密(婚姻)關係,職場的爾虞我詐……不都是影響病人精神健康的重要因素嗎?若一一詳載,某些病人的病歷「精彩」程度,絕不下於八卦雜誌!
 

因此,我嚴格要求自己在聽病人的故事快進入「目瞪口呆」、「目眩神迷」之際,一定要速速回神,主動且慎重地與病人討論:「你希望我怎麼做紀錄?」記得學生時代,曾聽到同學私下呼朋引伴去「欣賞」精彩的精神科病歷……。
 

我還嘗試過把電腦螢幕轉向病人,當場問他同不同意我的記載。大多數病人肯定我透明的作風。記得一位長年居住英語國家的病人,還熱心幫我把「台式英文病歷」修改成道地的英文,真是意外的收穫!
 

據我所知,有些國家或地區採取精神科病歷獨立成冊保存的做法,然我個人以為:精神科治療不應自外於其他醫療,況且精神科用藥日益普及,這麼做反而無法保障病人用藥的安全。較折衷的做法是:將深度心理治療的內容另外保存,以及選擇使用較不帶價值判斷、且概括性的詞句。
 

讓我針對後者稍加說明。例如,若八卦雜誌記者的用詞是「淫亂」,病歷會記錄「性生活活躍」,頂多加個「複數性伴侶」;若故事是「各房勾心鬥角爭奪龐大家產」,病歷記錄將是「家族財務事件」。
 

至於精神科病歷特有描述病人性格的部份,我的原則是能不寫就不寫,若對治療很重要,絕不讓筆下出現「懶散」、「自私」、「喜歡佔便宜」之類的用詞,而是「被動的生活形態」、「以自己的福祉做為考量中心」。若怕詞不達意,便運用引號,忠實記下病人的話。
 

這是一個不得不然的趨勢,因為,連一位過去長年在美國工作的同事,對病歷記載遠比我這種土生土長的醫師更為謹慎,都曾因病歷上用「肥胖」描述BMI將近40的病人,而遭投訴……。
 

隨著社會的潮流,帶著權力與神秘的「畫符式」病歷,終將絕跡。但為了滿足、符合病人、保險公司以及法律責任的要求,紙本病歷除了愈來愈厚,還會愈來愈「無味」。
 

(*作者為精神科醫師/原文刊載於康健雜誌第98期)
 

本專欄反映專家意見,不代表本社立場。

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