余尚儒

余尚儒 部落格

嘉義市社區醫療發展協會理事長、六福診所主治醫師、台灣在宅醫療連絡會發起人

醫院有限、社區無限!在日照往生並非不可能

作者:余尚儒(嘉義市社區醫療發展協會理事長、六福診所主治醫師、台灣在宅醫療連絡會發起人)2016-07-13 00:00:00.0


「所以這裡也可以嗎?」
「可以」
「剛剛那裡也可以嗎?」
「可以喔!」

這裡(飯廳)也可以,那裡(活動區)也OK,我忍不住問:。
「你們有沒有專門作為臨終的房間?」
「沒有,但如果家屬希望的話,會騰出一個地方」

「您面前這一位也是。」眼前一位雙腳水腫老奶奶,安靜的坐在飯廳中央,即使生命末期,仍然在熟悉的環境中凋零。

醫生說器官衰老,時間沒多久了。過去她一直是我們利用者,家人希望她最後也可以在這邊(小規模多機能,鞆の浦Sakura Home)。

日前拜讀陳亮恭醫師好文,「建構社區與居家安全網,下一步該往哪裡走?」讓我想起過去一年來,曾經造訪日本多處日間照顧及小規模多機能機構,在日間照顧治療吸入性肺炎是常態,能讓長輩善終的設施,也不在少數,也就是包含日間安寧(Day Hospice)或住宿,類似安寧之家(Hospice)的服務。

「台灣目前的日照中心,只要結合醫療體系專業人力,便可提升現有日照中心對於病況複雜長輩的照顧需求,長輩不必再因病況變化而離開原有的照顧環境,這方面的展延服務也能透過健保獲得支付。」(陳亮恭,建構社區與居家安全網,下一步該往哪裡走?)

事實上,在日本的機構內往生,並非不可能,不僅大型的特別養護老人之家,約三成的小規模多機能機構,可提供末期臨終照護。 例如鹿兒島縣姶良市,株式會社浪漫共生之家よかあんべ,小規模多機能設施(日間照顧上限15人,留宿5人),100%的利用者都在「這兒」往生,一年可在「這兒」送走3~4位長輩。介護保險中的「臨終照顧加成給付(看取り介護加算)」是關鍵之一,特別對「小規模」的設施,收入來源相對大機構不穩定,或許更有有吸引力,更容易導入社區安寧,前提是蓬勃的在宅醫療配套。

2006年日本介護保險幾項給付創新中,除了最近熱門的「機構不做身體約束」之外,鼓勵機構做臨終照顧也是其中之一 。2009年, 針對臨終照顧又有新增規範和給付,例如,機構人員安寧緩和知識的再進修;大機構需配置固定醫師;機構如何與外部醫師聯絡體制,確保與醫院之間24小時連繫方式等  。因此,即使機構與醫療單位不屬同一體系或組織,只要有在宅醫療資源可支持,提供24小時應對服務,有狀況可以立刻出動,長輩想要在日照大往生,並非不可能。

2025 年台灣進入超高齡社會同時,日本進入下一個稱為「多死社會」的階段。估計2040年前後,高達40 萬人,不知道該在哪邊臨終的問題。在地終老是社區整體照顧體系的終點,也是成績單。我想,「醫院有限,社區無限」。

生命後期,臨終照顧最重要的因素還是「人」。我們應該跳脫只有在哪裡(安寧病房、加護病房),只有誰(安寧專科醫師、護理師)才有資格做臨終照護的迷思,制度設計鼓勵創造出無論「想在哪裡」都可以,隨時隨地大往生的環境。

註1: 2006年「経口維持加算」「在宅復帰支援機能加算」「身体拘束廃止未実施減算」「重度化対応加算」「看取り介護加算」「在宅・入所相互利用加算」の創設。

註2:2009年「看取り介護加算」「常勤医師配置加算」「外泊時費用加算」の見直し

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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