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理財高手、保險達人

未來買重大疾病險,可望不再「看得到,吃不到」!

作者:李雪雯(理財高手、保險達人)2015-12-24 00:00:00.0



5年級前段班的俊男,雖然身材較為圓潤,但因為仗著自己有固定運動的習慣,也從來沒有胸悶、胸痛的典型症狀,因此,雖然家族有心肌梗塞的病史,他也從未在意過。

然而冷冬天的一場慢跑活動中,俊男因為突然呼吸不過來而倒下,旁邊一起運動的朋友,七手八腳把他送到醫院,診斷是急性心肌梗塞發作,住了幾天醫院並裝上心導管支架後,俊男才出院。

他想起之前曾經買過重大疾病險保單,應該可以理賠相關的費用。但保險公司卻告訴他:因為他沒有典型的胸痛狀況,所以重大疾病險無法理賠。俊男覺得完全無法接受:明明自己得的就是保單所保障的「心肌梗塞」,為什麼完全拿不到一毛理賠金?他懷疑保險公司根本是想惡意不賠。

事實上,保險公司的不理賠,也不是沒有理由。因為原本的重大疾病險中,關於七大疾病的定義就是如此。且在部分疾病理賠定義嚴格之下,類似俊男這樣「明明病名符合」卻領不到任何理賠金的案例不少。

好在像俊男這樣買了重大疾病險,卻有可能「理賠不到」的情形,自明(2016)年起,將會有所改善。根據金管會保險局的規定,自明年1月1日起銷售的新重大疾病險保單,須依照輕、重度分成甲、乙兩款保單。

簡單來說,未來重大疾病險推出甲、乙型的最大差別有兩大部分:其一是在原本7項重大疾病中的「心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障及癱瘓」4項,提供了「重度(甲型)」與「輕度(乙型)」的給付差異。

其次,則是將原本的理賠定義,寫得更加仔細與明確,並且有些名稱也做了更動。例如原本的「腦中風」,就更名為「腦中風後殘障」、「心肌梗塞」則改為「急性心肌梗塞」,「慢性腎衰竭」更名為「末期腎病變」。


重大疾病險之所以會有這樣的改變,最主要是過去重大疾病險中,關於心肌梗塞、腦中風後殘障、癌症與癱瘓的定義上過於「嚴格」,使得保險公司與保戶之間,產生不少的理賠爭議。

以最普遍的心肌梗塞為例,過去因為在理賠定義上,是指「因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死」,且其診斷必須同時具備下列三項缺一不可的條件:典型胸痛症狀、最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞,以及心肌酶的異常增高。
只不過根據心臟科專科醫師的說法,大約有33%的心肌梗塞患者,並沒有出現典型胸痛的症狀;有20%左右的患者,也不會出現心電圖異常;還有些急性病患,可能連心肌酶都沒有異常。

也就是說,就算是心肌梗塞的被保險人,因為沒有典型胸痛的症狀,或是心電圖或心肌酶的異常;甚至,因為許多急症患者一發作就過世,沒有任何在醫院就醫的行為,也就拿不到任何保險理賠金。

再以重大疾病險中,最常發生的項目-癌症為例,過去癌症不論輕度或重度,第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌症及惡性黑色素瘤以外之皮膚癌,通通被排除在「理賠保險金」之列。

因此,未來除了原本不賠的「原位癌」、「第一期惡性類癌」與「第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)」三項不理賠外,包括「慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按Rai氏的分期系統)」與「第一期何杰金氏病」在內的11種輕型癌症,以及心肌梗塞定義中的三項標準,只要符合其中的兩項,就達到所謂「輕症」的定義,都可以獲得20%的保險理賠金。

由於保險局體諒業者從未設計過乙型保單,因此也在修改「保險業重大疾病項目及標準定義」的同時,只要求各保險公司在明年4月1日前推出乙型保單即可。

當然,重疾險重新定義得更明確統一,對民眾申請理賠上會較有保障依據。只不過,由於乙型保單將同時提供保戶,罹患「輕度、重度」重大疾病風險的保障,且基於「保障範圍越廣,保費就會越貴」的原則,預計未來乙型保單的保費,將會比甲型還貴。保戶是否要買這類的保單,最好還是根據個人家族病史,以及保單預算的高低做為考量。

*本文於12/30更新,修正內容為:未來重大疾病險推出甲、乙型的最大差別有兩大部分:其一是在原本7項重大疾病中的「心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障及癱瘓」4項,提供了「重度(甲型)」與「輕度(乙型)」的給付差異。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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