余尚儒

余尚儒 部落格

嘉義市社區醫療發展協會理事長、六福診所主治醫師、台灣在宅醫療連絡會發起人

跨域多專業合作發展在宅醫療,確保超高齡社會無懼老與病

作者:余尚儒(嘉義市社區醫療發展協會理事長、六福診所主治醫師、台灣在宅醫療連絡會發起人)2015-12-23 00:00:00.0


高齡社會中,長輩普遍存在各種慢性病,若因慢性病控制不佳住院之後,因疾病所致失能、失智還會延伸長期照顧的問題。

長期照顧需求上,除了家屬自行照顧之外,如果沒有雇用外籍看護,就需仰賴長照10年計畫各種居家式及社區式服務支援。然而,醫療的延續,時常成為家屬頭痛的問題,包括多重慢性病控制、失能惡化預防,以及一旦出現急性狀況處理、生命末期的臨終照護。如何連結資源,適切安排,樣樣讓家屬和長照人員傷透腦筋。

社區內的醫療和照顧,如何無縫接軌,依照案家需求來提供服務,卻又能彼此聯繫在時間軸上,確保所有資訊和照顧方向有一致性,是很重要的課題,需要更多創新的做法。

嘉義市居家服務中心自2015年7月1日開始,與嘉義市社區醫療發展協會合作,利用雲端網路平台,連繫各種資源。包含六福診所、嘉義基督教醫院的老人病房、安寧病房,乃至於社區安寧網絡;醫院內復健師、藥師和西區衛生所主任醫師等。

不同專業者所在位置不同,領域也不同,因此稱為跨域多專業連繫雲端平台。迄今,居家服務中心社工師、護理師和居服員,與其他專業人員,共同對29個案,進行跨專業訪視次數61人次、專業人員13人共計114人次。雲端跨專業討論,對20位個案,發文229人次,其中有8位個案交流討論達10次以上。29個案中有4位,臨終沒有送醫的情況下,在家善終,其中有2位,簽署不進行心肺復甦術DNR同意書。跨域多專業合作,實為發展在宅醫療第一步

根據內政部戶政人口統計資料,至2014年底,嘉義市老人人口33,336人,佔人口的12.3%,接近全國11.99%平均值。嘉義市內大型醫院林立,診所密度居全台之冠,醫療及照顧資源豐富區域。

反觀全台最老嘉義縣,老人人口88,395人,佔人口的16.84%,雖早已進入高齡社會,但城鄉資源差距極大。例如,長照機構集中在市中心及大型醫院周圍,而超高齡的偏鄉如沿海東石、布袋、鹿草極度缺少醫療或照顧資源。嘉義市因資源豐沛,可利用雲端連繫達成整合照護的做法,在嘉義縣恐不容易。因此在偏鄉,實體的醫療與照顧連繫據點,更為迫切

因應高齡對醫療未來的衝擊,我認為,30分鐘車程內社區整體照顧架構下,台灣可參考日本,每10萬人口建立一處實體在宅療養支援據點(在宅醫療照顧連繫據點),由支援在家療養的團隊運作(全台灣粗估需要200組)。

假若沒有實體據點,至少有一組支援在家療養的團隊,透過雲端互相連繫,針對在家個案,做好慢性病控制、預防失能惡化,處理急性狀況,完成生命末期臨終照護。如此一來,才能建立有效的社區醫療,減少無效醫療支出。

有效的社區醫療,要在以下2個前提之下才可能,即:
1.強化基層醫療與長照社福聯繫;
2.加強醫院醫療與社區照護之間的連續性。

2025年超高齡社會之前,相關給付配套、人才培養和團隊建置都到位,才能確保超高齡社會無懼老與病。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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