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理財高手、保險達人

罹癌後才發現沒買癌症險,有方法補救嗎?!

作者:李雪雯(理財高手、保險達人)2015-10-15 00:00:00.0


才30歲、單身的佩珍,在一次例行性的身體檢查中,被診斷為乳癌第一期。由於她是屬於復發機率高的HER2陽性乳癌,因此醫師建議她採用新式的標靶藥物-賀癌平。

但是,當佩珍還沒從罹癌的震驚中清醒過來,醫師接下來的話,更讓佩珍一整個崩潰。因為她淋巴沒有受到感染,需要自付80萬左右的醫藥費,且根據她的體重計算,估計大約要付到100萬左右。

佩珍想到自己身上根本沒有這麼多錢,未來治療又可能影響到正常工作,導致收入減少,很後悔當初沒有預先買好癌症相關的險種,只有各買一張保費最便宜的、每日住院限額1000元、每次住院醫療費用限額3萬元的實支實付型住院醫療險,也不知能不能在採用新式標靶治療時用得上?!

像佩珍這樣沒來得及買癌症險,卻發現自己罹癌的例子不少。不過好在佩珍當初買的,是屬於「在住院醫療費用限額內『實支實付』」的住院醫療險,所以,就算她手中沒有任何癌症險保單,至少還有一定的保障可得。

這是因為依照「實支實付型住院醫療險」的給付項目中,「住院醫療費用保險金」的定義如下:被保險人因第四條之約定,而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔,及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。

一、醫師指示用藥。
二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

所以,只要佩珍未來符合「必要性住院」的情況,再加上符合「醫師指示用藥」的標準,至少能部分將此高額的癌症治療費用,透過實支實付型住院醫療險的限額給付,填補一些損失。

當然,以上用實支實付型住院醫療險,「部分權充」做為癌症險的方式,仍不是100%的周密。這是因為住院醫療險的給付前提,很重要的一個標準就是「必要性住院」與「醫師指示用藥」。如果保戶的身體狀況與醫師的診斷,不認為該次住院有其「必要性」,相關費用的請領還是會被保險公司給「打回票」的。

且就算是「必須要性住院」,目前有部分保險公司會針對這種「出院帶藥」的案件「不予給付」,只給付「住院施打自費藥物」的金額進行理賠(例如住院一天購買自費藥物3萬元,但當天施打藥物費用只有5000元,則保險公司就只賠5000元)。

對此,熟悉保險法與理賠實務的保險經紀人吳慶明則不忘提醒:保險契約是最大善意契約,重視「誠實信用」與「對價平衡」。且一般而言,被保險人的「主觀風險(個人主觀認定的風險)」,並不在契約的承保範圍內。

也就是說,如果保戶沒有買防癌險,卻要將日後罹患癌症的醫療費用,轉嫁給住院醫療險保單,將因不符合保險法中的「對價平衡」原則,而在日後的理賠上出現「無法拿到保險理賠金」的結果。

事實上,除了實支實付型住院醫療險之外,傳統重大疾病險或特定傷病險,只要保障範圍包括「癌症」這一項,其實也與癌症險一樣。

保戶可以藉由重大疾病或特定傷病險的「一次給付」保險金,做為整個癌症治療費用的損失填補。只不過,癌症險與重大疾病或特定傷病險,以及實支實付型住院醫療險的給付方式、前提與金額…等都不相同(請見下表),值得有需要的保戶詳加比較及評估才是。

表、癌症險與兩種可以取代的健康險比較:


資料來源:「實支實付」型住院醫療險示範條款,與癌症險、重大疾病或特定傷病險的保單條款

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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