陳亮恭

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台北榮總高齡醫學中心主任、國立陽明大學高齡與健康研究中心教授兼任、台灣整合照護學會理事長

十年長照2.0──倒退版?

作者:陳亮恭(台北榮總高齡醫學中心主任、國立陽明大學高齡與健康研究中心教授兼任、台灣整合照護學會理事長)2015-09-10 00:00:00.0


高齡長者在社會中的生活需要三大支柱的維持,包括健康照護、長期照護以及經濟安全,目前雖然高齡醫療服務還不理想,但健康照護起碼有上路二十年的健保制度提供支持,經濟安全部分雖然各個年金都有財務困難,但2008年上路的國民年金保險已經補齊了國人應具備的經濟安全維護,雖然我們對於健保以及年金都有意見,但至少都是已經穩定上路的政府政策。

然而,社會安全最後一塊拼圖「長期照護」迄今仍然爭議不休。2008年政府推動的十年長照計畫,無論評價與執行狀況為何,起碼是開創了政府長照的制度,讓過去難以推動的居家與社區長照得以進行,也算是把社會安全的三個支柱給補齊了,而試辦計畫型的十年長照在國民黨政府任內規畫推動長照保險以資接續。

近日,蔡英文主席提出了「十年長照計畫 2.0」的競選政策,雖說蔡主席在過去花了很多精神去了解長照的內涵,可惜最後推出的政策規劃仍是有待商榷,甚至可說是相當令人失望的,這段時間內,許多學者在最近也不斷提出建言,令人失望的部分包括以下幾點:

1. 應該穩定運轉的制度又退回試辦計畫

十年長照計畫的性質比較像是試辦計畫,而試了十年還不夠嗎?「2.0」的意思就是沿用原有十年長照計畫架構,用指定稅收方式來擴大規模。一個早就應該要建構穩定制度的長照,過了十年還要再繼續推動試辦計畫嗎?這八年來,照管中心與照管專員定位妾身不明、經費不足難道跟試辦計畫的本質無關嗎?一個早該穩定建立的制度,不要再繼續做「社會實驗」了!

2. 稅收 vs 社會保險是無聊的爭議

稅收與社會保險都是政府推動公共服務的財務機制,蔡主席認為在社會保險上路前應該先透過稅收制推動長照服務,也就是說她並不反對以社會保險推動長照。許多學者指出民進黨版本的稅收來源是機會稅,遺贈稅從40%調到10%也沒增加多少稅收,再提到20%應該也難以期待吧?房地產交易稅收也是一個機會稅,今年第二季許多建設公司已經出現帳面虧損,房市冷淡的時候,民眾的長照服務也要因此打折嗎?

民進黨智庫研究員曾為文質疑社會保險與稅收制對於推動長照的公平正義,這是林萬億教授與民進黨一直以來的思維,不過,這邏輯實在有點勉強。我國由於稅制不公的問題,以所得稅為基礎訂定的健保費率長久以來為人所詬病,國民黨版本以提高健保一般保費1%作為財源,因此,民進黨認為健保費率的不公又將延伸進入長照。

這實在是令人無言的邏輯!長照保險是一個全新開辦的保險,如果國民黨基於健保機制所設計的費率不符合公平原則,民進黨大可以提出一個符合公平正義的費率設計方式,或是直接提出家戶所得作為費率計算基礎來落實過去的期待,為何因為一個設計不佳的費率計算方式而全面推翻長照保險?難道只是因為一道菜不好吃就要翻桌嗎?如果林萬億教授如此重視公平,為何不從長照保險開始回頭改革健保的費率設計不公呢?

如果蔡主席可以藉由長照保險的設計徹底檢視健保二十年來累積的問題,做一個更有前瞻性的思維,那是更令人佩服的高度。因為長照由心儀歐洲福利國家制度的社福學者主導,認為現況的社會保險設計不公,因而走入稅收制的公共服務體系,那是否民進黨醫療小組也乾脆同步規劃全面打包,把國民醫療也全面改為稅收制與公醫制! 一個國家整體制度起碼應具備同樣的思考邏輯吧!

3. 三百億規模與公務體系的長照難以期待

長照的經濟規模應該是多大?過去幾年大家爭議很多,林萬億教授打臉全國的專家學者,算出了三百億的長照規模,這個特異於國內大多數學者與國際經驗的數字我難以評論。讓我們用簡單的算術來檢驗!我國目前不分年齡的長照需求者約有七十五萬五千人,其中老人為四十八萬七千人,由於林萬億教授規畫的十年長照計畫僅針對老人提供服務,我們先不說那非老人的二十六萬七千人要怎麼辦,光是這近五十萬老人的需求應該是多少?

依照十年長照計畫規定,輕度失能長者每個月申請居家照顧時數上限為25小時,而每小時的費用是180元,我們再假定每個長者都只是輕度失能,光是居家照顧的費用規模一年就超過250億,這還只是用輕度失能估計長照十幾項服務當中的一項而已!

當然,我們可以設定不會每個失能的人都來申請、不會每個人都使用到25小時,而且還有部分負擔等等之語。但是,難不成我們要每天祈禱有長照需求的民眾不要來申請服務嗎?難不成我們要請照管中心不要認真宣導長照制度?難道要等長照人倫悲劇再多發生幾件,才去說可惜長照資源不足?這些遭遇長照困境的家庭,難道不是因為無法得到持續的照顧服務,而感到萬念俱灰嗎?蔡主席與智庫的規畫學者,您們有深刻的看見失能者眼神中的落寞與家屬的無助嗎?還是只看幾個別人帶領您去看的樣板單位與實驗模式?

4. 徹底澆熄國內照顧服務產業發生的契機

筆者過去做了一個很粗淺的推估,全國22萬外籍看護工一年至少造成四百億台幣的外匯淨流出,無論站在哪一個立場,兩黨與專家學者、民間團體都希望可以逐漸減少對外籍看護工的依賴。所謂的GDP,是國人在經濟活動中最終端消費金額的總和,無論是花費在看電影、買手機或是提升生活品質的照顧服務,都是提供我國GDP的正向產業發展。

在出口經濟逐漸萎縮的現在,內需產業是維持國家經濟活動的重要支柱,照顧服務產業可以提升民眾的生活品質,不光是單純針對失能者的照顧,一般的民眾都可以透過這樣的產業得到各項提升生活品質的服務,也可以透過產業的發展提升規模與本土人力的參與。在一個實質稅率只有12%的國家,我們怎有辦法一直發展公共服務呢?當然必須要透過產業的發展達成制度的穩定自主運作!

除開財源的思考之外,更大的問題是稅收制必然走向預算制,而預算制就代表長照變成政府公共服務支出,預算的交付必然又走向「非政府組織」的團體,大家天天都要等政府經費下來才能工作,而且「非政府組織」也沒有足夠財源先墊付等政府撥款,最後的結果就是創造了一個欠缺競爭、欠缺效率也欠缺規模的服務體系,更糟的是民眾因此沒有辦法獲得足夠的照顧。建構一個多元而有服務效率的長照體系,並能深入社區與家庭是我照顧高齡長者的衷心期盼,我常常安慰病患與家屬再堅持一下,政府的長照制度就快要整裝上路了,可是我在十年長照2.0的政策說明中看不到未來!

林萬億教授過去對於十年長照計畫的貢獻卓著,建立了我國長照制度的雛型,居功厥偉。八年下來不斷發生的長照人倫悲劇雖然與經費不足有關,但是制度推動上變成公務體系,難道沒有應該被檢討的效率問題嗎?三百億規模的長照要能穩定推動,必須要仰賴民眾不清楚長照服務內容,照管中心也不要認真去社區協助需要幫助的對象,因為經費三兩下就爆了!

長照實務界做了八年的推廣,希望提昇民眾對長照的認知以滿足民眾的照顧需求,加上這一年來長照服務法的立法討論,民眾已經更為理解長照的內涵,然後這時候推出一個沒有經濟規模的試辦計畫,就算用 2.0 稱呼之也不是進階版,而是退步!態度上還沒有八年前啟動十年長照計畫時的雄心壯志與照顧人民的初衷,只看到政治算計與利益保護,換個再新潮的名詞包裝也是退回石器時代的長照而已!

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

<作者著有《真逆齡-醫學實證,超越抗老的大智慧》>
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