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理財高手、保險達人

到底買「日額給付」,還是「實支實付」好?

作者:李雪雯(理財高手、保險達人)2015-05-14 00:00:00.0


還在唸中學時,小莉的媽媽就聽從保險業務員親戚的推薦,買了一張終身型住院醫療險。但小莉前一陣子去銀行辦事時,一位保險業務員,跟她聊起了保險的話題。

在知道小莉曾經買過終身醫療險之後,這位業務員告訴她:原本那張終身醫療險是「日額給付」型,在健保DRGs新制、住院天數逐漸減少,且自費項目愈來愈多之下,並不能提供最佳的住院保障。

她向小莉大力推薦「實支實付」型的保單,因為她說:「買『實支實付』型保單,未來理賠才能『花多少、賠多少』,領得會比『日額給付』型保單要多得多」。但小莉還是有點懷疑,這位業務員所說的真假….。

事實上,這位業務員說了部分真話,但也不一定100%正確。為了要徹底解釋其中的差異,就要先從解釋日額給付與實支實付型這兩種保單的差異開始。

所謂的日額給付,又稱為「定額給付」,就是保戶不管是發生住院(例如一般或加護、燒燙傷病房),甚至是門診及住院手術,都是按一定金額再乘以一定住院天數來給付。

但如果是實支實付,又稱為「限額給付」,就是保單會至少分別提供每日病房費用、每次住院費用及每次手術費用的一定限額。保戶未來能夠領到的保險理賠金,是用醫院收據(正本或副本)向保險公司申請,並在限額內實支實付。

假設小莉分別購買「日額1000元」,以及「每日病房1000元、每次住院5萬元、每次手術6萬元,但水晶體置換手術給付比例是70%」的實支實付型保單。

如果小莉未來真的進行白內障手術,並且自費更換人工水晶體,且在醫院住了一天,只是沒有再另外支付其他的費用。

以小莉住院一天病房差額1500元,再加上補人工水晶體健保醫療材料自付差額6萬元為例,她只能從日額給付型保單,獲得1000元的保險理賠金(住院一天,再乘上購買「日額千元」);但在實支實付保單部分,則總共可以領到4萬3000元的理賠金(請見下表一)。



然而,由於保戶每一次住院的病因(會影響到住院天數),再加上是否會自費支付病房或醫療材料的差額,也不那麼一定。因此,就算小莉住院天數多,且都只住健保病房、沒動手術,也沒有其他花費,實支實付型保單可能就完全領不到任何理賠金(請見下表二)。



當然,上表二是比較極端的例子,只是為了突顯兩種保單在給付上的差異,並不是為了向保戶推薦日額給付或二擇一保單比較「優」。因為首先,在各大醫院人滿為患的前提下,一般保戶就算想選健保病房,也不見得一定住得到。

其次,不是每一次的醫療費用支出,都一定是健保全部給付;再者,保險的重要意義在於「補貼實際損失」,而不是想要靠保單來「賺錢」。因此,個人還是比較推薦民眾,優先選擇有「補貼實際損失」概念的「實支實付」型保單。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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