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手術後就變「瘋」了?

作者:伊佳奇(台灣整合照護學會會員)2014-08-23 00:00:00.0


譫妄(Delirium)是失智症長者在住院開刀期間最容易產生的症狀,可由家屬的關懷與現實導向的努力來預防與避免的。

全晏84歲罹患輕度失智症的父親,過去一年多走路膝蓋會痛,經復健及打玻尿酸後,還是喊痛,骨科醫師建議,可進行雙膝人工關節置換術,就可解決疼痛問題。

醫師評估他父親身體狀況,告訴他,因他父親有心臟病及高血壓,手術可能有風險,但全晏及家人不希望父親天天喊痛,或就此不願走路,靠輪椅行動,仍決定接受雙膝人工關節置換治療。

手術過程十分順利,不過他父親從開刀房推到恢復室後,就開始胡言亂語,拼命罵自己的太太,甚至掙扎要拔身上的管路。醫師為著安全考量,就給他父親施打鎮定劑,讓他父親情緒穩定,不要危及自身安全。

離開恢復室到病房後,病房裡只有全晏及太太陪伴,沒有其他人,卻一直說一位朋友站在床邊看他,接著從白天一直鬧到晚上。護理人員給父親雙手約束,令家屬十分不捨也苦惱:怎麼手術成功,卻變了一個人?

失智症長者避免開刀

維寧86歲中度失智症的母親,心臟功能衰退,醫師建議安裝心律調整器,過去維寧對於母親是否要接受手術,都採保守態度,他瞭解如果要進行手術,勢必要進行疼痛管理,施打麻醉藥。麻醉藥對失智症長者的風險會比一般長者更多,包括:認知功能退化、譫妄(Delirium)等,所以對於沒有立即影響母親生命的手術,他都沒有同意進行。

但這次狀況不一樣,母親心臟功能退化,如果不安置心律調整器,萬一心臟突然無法維持正常功能,那是直接影響母親生命安全,他不得不接受這手術的安排。他在母親要進行手術前,特地去社區失智症家庭支持中心找醫師及照護專家請教,如何能避免認知功能退化、譫妄的產生等後遺症。

現實導向可預防譫妄

失智症專科醫師及照護專家都不約而同表示,做好現實導向及非藥物療法的準備,在手術完成,進入恢復室或病房後,就開始進行各種現實導向及能進行的非藥物療法活動,以幫助他母親的認知能到現在的時空環境中,有助於穩定認知功能及避免產生譫妄。

照護專家進一步說明實際作法,他表示,可先將他母親熟悉的物品,包括:枕頭、相片、小錢包、皮包、飾物、甚至平常蓋的被子等帶去病房,並安排母親平常最喜愛的家人輪流到醫院陪伴,要求每為成員與母親多講些家庭最重要與快樂的事,家人要緊握母親的手,在她耳邊以低頻及熟悉的聲音、故事,向她述說並逗她笑與開心,讓她腦中的時光隧道,能拉回到現實環境與時空中,如此可降低或避免譫妄的可能。

住院最容易產生譫妄

失智症專科醫師解釋,失智症長者因住進病房或加護病房,對周遭環境與人感到陌生與恐懼,在加上可能有感染與電解質不平衡等問題,容易產生譫妄,是一種急性發生的症狀,病人會突然對人、時、地有所混淆,或是日夜顛倒、注意力不集中、出現幻覺等症狀,且病程會起伏不定,一會兒混淆,一會兒清楚。

醫師表示,典型的症狀包括定向感障礙,也就是對人、時、地有錯誤的認知,以及專注力受影響,容易分心或馬上就忘了自己在說什麼。病人的症狀通常在晚上會比白天嚴重,所以也被稱為「日落症候群」。

譫妄是比意識模糊更為嚴重的意識障礙類型。譫妄狀態的特徵包括:1.意識水平降低,有定向障礙;2.常有精神運動性興奮;3.有幻覺或錯覺,尤以幻視較多見。

譫妄的臨床特徵

譫妄的臨床特徵中以注意力不集中、思考缺乏組織、意識狀態改變下、知覺紊亂以及睡眠-覺醒周期的紊亂為主要徵狀。

譫妄不是精神疾病,通常是生理上的異常所造成的,可能的起因包括手術對心理與生理所造成的壓力、疼痛及治療疼痛管理的藥物、手術中造成的失血、感染(像是肺炎、泌尿道感染等)、代謝性問題(像是肝功能或腎功能異常)、電解質不平衡、營養不良、缺水及失眠等。如果生理性的異常沒有解決,病人就會持續有譫妄的現象。

所幸,譫妄通常是短暫現象,一般在譫妄的起因解決後的3到7天,症狀就會消失,但也有可能拖到一個月之後才消失,要看病人本身的生理狀況。只要把生理性因素移除,大部份的病人通常可以完全恢復正常。只有少數原本生理病況無法解決的老年病患中,譫妄才會反覆發作。

手術及年齡都是譫妄危險因子

研究顯示,接受大型手術的病人較容易發生譫妄,例如髖骨骨折手術中,大約有30%到50%的機率可能發生;接受心臟手術也有7到8成的病人,會有譫妄的現象發生。如果病人為年紀大於65歲以上、男性、行動力不好、營養不好、原本就有很多內科疾病、服用多種藥物、原本就有失智現象、過去有譫妄的病史或有酒癮問題等,在手術後產生譫妄的風險更大。

除手術外,住在加護病房的病人也常見這種情形,因此譫妄也稱為加護病房(ICU)症候群。可能原因包括服用多種藥物的影響,以及加護病房的照明造成日夜感覺失調,都有可能造成病人的錯亂。

譫妄嚴重時增加死亡率

譫妄是老年人最常見的住院併發症,會導致高齡患者功能下降、失能、死亡率提高,譫妄與失智症的幻覺等精神行為徵狀不同,譫妄是急性、可逆轉的徵狀,失智症的是漸進、不可逆轉的徵狀。

照護專家以自己為列說明,過去,父親每次住院,無論是開刀,或是住院療養,總是全程陪伴照護,並不斷提供現實導向的認知活動,譬如:以家人照片、聲音、影像等維持父親記憶與意識、以日期、地點等維持父親對時間與方向的認知、以數字、七巧板、拼圖等遊戲維持父親腦部運作正常、以家人肢體對父親的撫摸、接觸,讓父親心理穩定與有安全感,產生心理上的支持,也要注意病人的營養與水份是否足夠。這些正是預防與處理譫妄的非藥物療法,預防處理得當,使得父親能遠離譫妄。

臨床研究發現,譫妄患者預後,一年後死亡率會達到35-40%;認知功能的退化會加快三倍;增加長者再住院及機構的比例;如原無失智症,會增加失智症的發生率。

所以在照護高齡長者,對於譫妄的預防與照護是十分重要,能有效避免認知功能的下降、產生失能、及死亡。

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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