江盛

嘉義基督教醫院婦產科主治醫師
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人腦,豆腐一樣脆弱
(示意畫面,非文中當事人。圖片來源:shutterstock) 有一年,我和一群醫師出遊,車停在高速公路休息站,男人們「如獲大釋」,快步走進廁所。30多歲的他站在我旁邊,沒多久頭往後仰,「碰」一聲,他已倒下,我的腦和膀胱都還來不及反應。 大夥迅速趨前檢查,他很快恢復意識,有些恍惚,但是可以站立,被送往醫院後,診斷是硬腦膜下出血,躺了幾天,沒有開刀,後來轉行當神職人員。 類似情形發生在一名50多歲的醫師身上,會議中,他去上廁所,過了20多分鐘,人還沒有回來,才發現他昏迷在廁所,幾位醫師立即將他送往醫院急診,刀開了,幾個星期後人還沒醒,昏迷指數3,靠機器維持生命。 從電腦斷層掃描和臨床過程來看,醫師們推測是暈倒後撞擊腦部,導致顱內出血。 突然暈倒 可能是血管迷走神經性暈厥 我立即想到不罕見、好像男人比較常發生的排尿後暈厥(post-micturition syncope),原因是「血管迷走神經性暈厥(vasovagal syncope)」:排尿時迷走神經因為不明原因,過度興奮,導致心跳速率明顯降低,而減少心臟對大腦的供血,導致暈厥。 前法國總統薩科奇(Nicolas Sarkozy)曾在慢跑時昏倒,短暫失去意識;新加坡總理李顯龍演說時突然不適,幾乎暈倒,需暫停演說,醫師認為他們也可能是「血管迷走神經性暈厥」,適度休息幾分鐘就好。 迷走神經是第十對腦神經,支配大部分呼吸系統、消化系統、心臟等器官的運動、感覺及腺體分泌,當它出了狀況,會引起循環、呼吸、消化等功能失調。 「血管迷走神經性暈厥」發生前通常有誘發因子,比如身體嚴重疼痛或創傷、情緒激動、解尿中或解尿後、受到驚嚇、解便、咳嗽或嚴重嘔吐等,刺激迷走神經興奮,引起心跳變慢、血壓降低,進而供應腦部的血液不足,患者開始頭暈、冒冷汗、臉色發白、視力模糊,接著眼前一黑、失去意識,各年齡層都可能發生。 (示意畫面,非文中當事人。圖片來源:shutterstock) 死亡與生命哲學 要讓親友知道 最近,幾位醫師聚餐,席間彷彿嚴重腦傷的病例討論會,我問我太太(她是神經內科教授),萬一我腦出血,手術後陷入深度昏迷時,「作為醫療決定代理人,你將如何處理?」 她說:「不要救,拔管後不氣切。」 我又問細節:「如果拔管後,可以自主呼吸怎麼辦?」 她説:「餓死你(其實渴死可能比較接近事實,意即不放餵食管)。」 我還有一點不滿意,繼續追問她:「如果機構和主治醫師不允許怎麼辦?」 陳教授無言了。 我說:「你要去法院,依照病人自主權利法,向法官要回我的死亡權利,拔除餵食管,讓我的病體樹立一個法律判決的典範。」 失去意識的病人,例如植物人,病人自主權利法是他們解脫的法律依據,但這不能涵蓋所有臨終或重大疾病的狀況;因此,對於意識清楚,卻深受重病折磨,例如傅達仁這類型的病人,還需要大家一起努力,推動台灣死亡權利公投。 台灣每年有超過17萬人死亡,其中1/3小於65歲,棺材裡裝的是死人,並不全是老人。 「天有不測風雲」,最關鍵的是不僅要讓你最親近而信任的人知道你的死亡哲學,更重要的是讓他們知道你的生命哲學,以及你的存在對世界造成的影響。 以「持續植物人狀態(Persistent Vegetative Status)」為例,其自身沒有認知能力,生活一切仰賴他人,你願意持續這樣的存在嗎?如果不願意,平常就要說清楚,讓更多親朋好友知道(將來可以去法庭作證),或簽立預先醫囑。 最後請記得,男人坐著小便比較安全。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 醫療委任代理人,如何選擇? 【觀點】安樂死在台灣,是該開始討論了 死亡的「粽」量
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從台東「超級肥胖」產婦身上看到的危機 醫:這東西對健康之危害...比菸酒毒更普遍
(圖片來源:shutterstock) 1997年去英國留學以前,我曾在台東馬偕婦產科任職2年10個月,而後於2013~2017年,我再度「鎮守」台東馬偕產房,20年的時空差距見證了肥胖挑戰,其中,產婦生產時面臨的軟、硬體困難,讓人憂心如果肥胖趨勢持續上升,醫療場域將面臨更嚴峻的挑戰。 舉例來說,我曾遇過一位超級肥胖(super-obesity,定義是BMI>50,或妊娠20周體重大於140公斤)的產婦,她從遙遠的南迴村落來,以緊張、依賴的態度對我說,她來台東馬偕產房求助是神的旨意,讓我戰戰兢兢、不敢怠慢。 她妊娠34周,估計胎兒體重超過4,000公克,讓她無法躺平,睡覺只能坐著睡。她來醫院時,有嚴重子癇前症、糖尿病、急性心衰竭、肺水腫,情況危險。 預定動手術的當天,在一間不大的開刀房擠了十幾個人,3個麻醉醫師協力幫忙,然而手術台顯得太小,脊椎麻醉花了近1小時才打上,但病人驚慌失控、難以呼吸,於是麻醉醫師決定改用全身麻醉;此外,還有2位護理師用單鉤把她的肚子往上提,以便露出下刀部位,手術所花費的時間比平常多了2倍。術後,她在加護病房住了3天,還好最後平安出院。 已經生完第3胎的她要求絕育,我也很樂意協助免費做結紮。 醫學教育家William Osler說:「自然之人只有2種主要熱情,獲取和生殖(to get and to beget)」,兩者看似自然,但現代人經常因為它們出錯,與幸福人生擦身而過,甚至落入悲慘痛苦的循環。 肥胖趨勢增加 過去數十年,美國、英國、澳大利亞的肥胖率都急遽上升;而台灣以台東、花蓮最明顯,其次是西部以農業為主的縣市。 1990年,美國肥胖率最高的一些州,僅15%;如今,有2/3成人及1/3小孩過重或肥胖。而台東縣有1/2縣民搭上「肥胖列車」,加速趕上美國。 肥胖對孕婦的影響 1999年,美國10位孕婦中,有1位體重超過113公斤,每20位孕婦,有1位超過136公斤,因此,婦產醫學界增列了「超級肥胖」  的分類。 2015年澳洲一篇全國性研究指出,在2010年的前10個月,澳洲有370名超級肥胖懷孕的案例,比例是千分之2.1。這些案例中,96%的孕婦使用公立醫院的服務設施,23.8%有抽菸習慣,36%有不利的社經地位;此外,她們的產科和內科併發症機率較高,51%剖腹生產,6%需要加護病房照顧,產下巨嬰(超過4,500公克)的比例較高,須轉院或轉新生兒加護病房照護。 體型肥胖的女人懷孕,可能增加發生妊娠糖尿病、子癎前症、過期妊娠、緊急剖腹產、擇期剖腹產、產後出血、骨盆腔發炎、尿道感染、傷口感染、巨嬰和死產的機會,對孕婦和胎兒來說都很危險。 一般妊娠高血壓的收縮壓上升到180 mmHg就很嚇人,但體型肥胖的孕婦動輒230mmHg,甚至270mmHg,對在東部行醫的產科和麻醉醫師而言,是印象再深刻不過的「警象」! (示意畫面。圖片來源:shutterstock) 從超級肥胖產婦看到的健康與醫療危機 肥胖造成的現象至少包括: 1.載運病患困難 2.心血管疾病成了最常見的頭號殺手 3.與肥胖相關癌症,例如乳癌、子宮內膜癌,人數迅速上升 4.女性肥胖常導致不孕、多囊性卵巢疾病和糖尿病的機率增加 5.男性平均精蟲數目逐年遞減  6.一般醫院使用的機器尺寸無法因應有些超級肥胖的急症病人,需要安排至具有大型核磁共振機器的動物園,才能做進一步診斷。 台灣東部不少人體重超過100公斤,尤以兒童、青少年肥胖比例最明顯,造成日後的糖尿病問題。 體型肥胖的女性接受減肥手術,幾年後,有些人出現營養不良、貧血,以及持續控制不佳的糖尿病,併發反覆感染、多發性神經病變,甚至要洗腎才能活命、眼睛近乎失明;也常有60多歳女性抱怨背痛、膝蓋和骨盆疼痛,得換人工膝蓋。 現在台灣東部人口肥胖比例為44%,如果不正視問題,可能很快就會趕上美國,提高至65%。 東部向來缺乏醫療人力,若無法扭轉肥胖局勢,台東、花蓮的醫療負擔將更嚴峻。台東馬偕要改建開刀房時,我曾建議護理長,至少要有1個大空間的手術室,擺1張大的手術台,用以因應特定情況,例如高危險雙胞胎剖腹產時,最多曾出動麻醉、產科、新生兒科、刀房人員等19位醫護人員。 由於體型肥胖病患的靜脈很難找,不易插管、移動,手術間和產房經常需要額外人力支援,且現有的病床、手術台、器械和儀表束帶可能太窄、太小,有時也需要配備自動升降機、大型病床和推車,並設計和培訓專門團隊。 此外,目前制式的產檢內容並不適合明顯或超級肥胖孕婦,針對她們的體重、運動和營養控制指導,以及高血壓、糖尿病偵測治療,都需要更完備的團隊合作。政策制定者、醫院經理人應體認肥胖問題的嚴峻情勢,擴大軟、硬體投資。 (圖片來源:shutterstock) 至於肥胖的原因何在?最大嫌疑犯是無所不在的含糖飲料、佐料和加工食品,而非攝取過多脂肪或運動不足。有可能扭轉嗎?要怎麼做?解救肥胖趨勢,可能需要參照禁菸的成功模式,除了教育之外,應該考慮用糖稅,甚至訴訟手段。 現代人對酗酒、抽菸和吸毒有戒心,唯獨缺乏「糖即是毒、糖即是癮」的概念,沒發現各種糖類添加在許多加工食品和外食當中,常見的是用玉米提煉的高濃縮果糖,甚至還有迷思認為「果糖是好糖」。其實,高濃縮果糖經過肝臟代謝,是造成脂肪肝的原因之一。 甚至可以說,糖對健康的危害,已經比菸、酒和毒品更普遍,期望社會和政策制定者推出有效的對策。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 《康健》提醒您,飲酒過量,有礙健康。孕婦吸菸易導致胎兒早產及體重不足。 窮忙社會,只好吃更多垃圾食物? 肥胖罹癌風險增 也降低懷孕機率! 你不知道的真相!揭露12種料理的隱藏糖
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出錯的熱情
(圖片來源:shutterstock) 性愛會致命?性是自然,是生命意義所在,通常不會致命;但是嫉妒和強烈佔有慾會致命,而台灣青少男女輕生事件,讓人看見榮譽心和尊嚴遭受啃噬也會致命。 現代醫學教育,尤其是北美醫學教育的起源,要從威廉‧奧斯陸(William Osler, 1849-1919)談起,1889年,奧斯陸受聘到新成立的約翰.霍普金斯大學醫學院與附設醫院,擔任內科主任,並改革臨床教學模式,而床邊教學的醫學傳統也為台灣所沿用。 當代醫學教育改變很多,但是奧斯陸建立的模式,例如醫師查房、床邊教學、設立實驗室、鼓勵研究風氣、社區參與等,在一百多年後的今天,依然是所有醫學教育家視野的地景藍圖。 奧斯陸說過一句宏觀結構的話:「人只有兩種主要熱情,獲取和生殖(The natural man has only two primal passions, to get and to beget)」,最近躍上新聞的事件正是不斷出錯的熱情。 產科醫師經常處理人的熱情所導致的喜悅和悲傷,而青少女帶來的故事,無論是懷孕、性侵、亂倫或避孕諮詢,每每觸動心弦。 歌德說:「哪個少年不鍾情,哪個少女不懷春」但是,像新北市一對國中情侶為情所困而輕生,那就太沉重了,雙方家人都難以理解事情怎麼會走到這種地步?此外,過去也曾發生明星高中生、大學生因為讓女友懷孕,遭受責難,因此輕生的案例。 「問世間情為何物,直教人生死相許」當人年輕時,對殉情還保有一點情愫;如今,鬢已霜白,人間幾回,也有兒女,最怕聽到這句話,那幕白髮人送黑髮人的悲傷影像。 年紀漸長不是變得無情,情還在,卻厭惡説「情」;產科醫師覺得說「性」比較誠實,而演化性心理學更能穿透愛的核心,「我們都是荷爾蒙作祟的種」。 愛和性有3個麻煩:不想要的懷孕、性病和精神病,其中以相思精神耗盡,最難治療,不管它是急性情緒反應、焦慮、恐慌或憂鬱。 愛的熱情看似自然,其實自然的爪和牙血淋淋。現代人經常因為愛而出錯,與幸福人生擦身而過,甚至掉入悲慘和痛苦的循環。 國中生輕生,大人如何看待、預防這種悲劇?身為產科醫師,我的建議如下: 告訴女兒性病的麻煩,要避孕,千萬不要小看精神病,相思會要命。只要找對醫師,現代醫學處理性病和早期懷孕都很容易;但是憂鬱和情緒較費時,經常較困難。 告訴兒子,如果你譲女人懷孕,法律規定決定權在女方,不管墮胎或繼續懷孕、生產,男人不是無力,就是聽候女方差遣,而世界上沒有比「無能為力」更令男人沮喪。 感情多談幾回,學到經驗老到、爐火純青,方為境界,毋意、毋必、毋固、有我,替對方著想。不必輕生,更不能殺人,一定要控制好自己的慾望和自以為是,才不會變成社會上的「魯蛇(網路用語,取自英文Loser諧音)」或走到殺人的窮途。 至於對父母的教戰守則,我的建議是疏導,小心用語,不必擔心性的麻煩,但要謹記在心,性會致命,所以要以下一代能繼續保命為最高戰略原則,因為兒女們進入談情說愛的人生,只是遲早。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 《康健》提醒您,給自己一個機會:自殺防治諮詢安心專線:0800-788995;生命線協談專線:1995。 窮忙社會,只好吃更多垃圾食物?
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窮忙社會,只好吃更多垃圾食物?
(圖片來源:shutterstock) 凱特是6歲的蘇格蘭小孩,由全天工作只得低薪的父親照顧,這位單親爸如同其他在貧窮線上討生活的家長一般,有時他自己也沒東西吃,遑論有體力每天煮健康的晚餐給孩子們。 相對而言,水果是比較貴的食物,窮人經常買不起,凱特說,她們家3人有時只好靠吞維他命來補充維生素。有一次過生日,親戚送了10歐元(約400元台幣)當禮物,她們就買了炸魚與炸薯條來吃,「我們不是為了要特別享受,而是因為家裡幾乎沒有食物。」 英國衛報專欄作家Phil McDuff最近寫出這個故事,是為了反擊名廚傑米奧利佛呼籲政府禁止不健康食物的降價促銷(買一送一)活動,想用市場手段來促進健康,解決愈來愈多孩童肥胖的災難。 「但是凱特的父親不是不知道垃圾食物不好、綠色花椰菜與新鮮的魚比披蕯健康」,如果要更多的人吃得健康,應該讓好的食物變便宜,而不是讓壞的食物變更貴;用懲罰方法執行公共衛生政策,不如用「促進容易取得好食物」的方法鼓勵民眾。 (用懲罰方法執行公共衛生政策,不如用「促進容易取得好食物」的方法鼓勵民眾。英國超級市場也勤於跟消費者做公關,邀請跟爸媽去買菜的孩子們免費吃水果。圖片來源:江盛提供) 「蘇格蘭公共衛生觀察組織」(The Scottish Public Health Observatory)更直陳,蘇格蘭首相(或稱首席部長)和奧利佛聯手提出這項提議的背後,可能反應一般人的刻板印象,直覺以為窮人無知,經常做了錯誤的決定,習慣買垃圾食物來吃。 政客和大廚的倡議也反映一個結構性的問題,就是人們在思考,嘗試解決問題時,經常會直覺地採用最直接容易的方法。但是複雜的問題從來沒有簡單的答案,要解決社會的肥胖現象和趨勢,最好要探究造成肥胖的上游和根源問題,而不是用鋸箭法,純就現象去修正。 所以,最好的結果是要增加人民的收入,減少貧富差距,提升教育品質,創造均富社會,而不是針對性的干預商業性促銷活動,來解決肥胖問題,結果反而讓窮人家小孩挨餓。 西方國家肥胖問題嚴重,台灣也不輕鬆,肥胖流行全世界一同。數據顯示,台灣18歲以上的肥胖比例以台東和花蓮最高,兩縣近5成的人口過重或肥胖,這種富裕國家人民的窮胖現象頗有共通性。 台灣勞工薪資長期低迷,不敢休足年假,經常想著要加班或做好幾份工作來增加收入,社會彌漫一幅工作倫理至上的文化,許多民眾生活壓力太大、精神苦悶,愈忙愈窮,愈窮就愈倚賴小確幸,吃不健康的「好吃」食物,只為了補償情緒,中了「既貧又胖」的惡性循環。 遏止肥胖趨勢需要有效的政策,徵糖稅,讓糖變貴,減少人們吃進太多的含糖食物和飲料是一項有效的措施,在墨西哥施行的成果,已經被公衛學家和醫學期刊肯定,英國議會也決議跟進。 但是,不要忘了貧窮和精神健康與肥胖議題息息相關,台灣社會如果能夠持續改善工時過長、休假不足、薪情低迷的現象,健保花費在焦慮、憂鬱和肥胖的支出,一定可以減輕。 本文作者為嘉義基督教醫院婦產科主治醫師。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 5大交通工具 接觸PM2.5濃度比一比
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