陳維恭

中國醫藥大學附設醫院急診部主任
善終
求死容易求生難 一位急診醫師看「安樂死」
很巧,最近接連被問到對「安樂死」的看法。一次是某出版社負責人問我對傅達仁先生上書總統請求安樂死的看法;另一次是一位法學院教授問我從醫師的角度支不支持「安樂死」立法;最近一次則是一位雜誌社的好朋友問我,對瓊瑤在臉書上表達希望可以立法「安樂死」有什麼看法。 社會大眾討論這個議題是一件好事,如同大家熱議多元成家方案一般,都是社會進步的象徵。透過理性的討論,可以讓我們清楚看到社會必然存在一些倫理上的兩難問題,而更重要的是從中可以學習到如何在兩難中,尊重與包容不同價值觀與看法的人。 姑且不深究「安寧緩和醫療條例」、「病人自主權利法」以及安樂死之間的差異以及關聯,我僅就一位急診醫師對生命的認知,提出一些粗淺的想法。 首先,在急診工作近30年,接觸過各種生死的場景,對生命的體會只有一個:那就是「做個人,求死容易求生難」。急診經常碰到,早上高高興興出門工作或上學的家人,幾個鐘頭後就可能因急救無效,身軀冰冷地躺在急救室裡等著家人來指認。那些喝個農藥、燒個炭、跳個樓的自殺病人,他們的生命都是極輕易又廉價地交給死神。但急診也經常碰到許少生命鬥士,因為還不想輕易地向病魔屈服,忍著疼痛與不適,持續勇敢地跟疾病纏鬥。而多少猝死病人,更因為能及時搶救才得以重現獲生命,免於讓家庭或親人走入愁雲慘霧的情境。數不清的日子裡,這些個案不斷重複地發生,讓我清楚地認知到,人要失去生命其實輕而易舉,真正難的是求生而不是求死。 其次,死亡就是死亡,只有心安及尊嚴的死,但從來就沒有快樂的死。所以,個人不是很認同將英文「Euthanasia」翻譯成「安樂死」,特別是這個詞中的「樂」字。因為這對亙古唯一的生命,雖表現出豁達與開朗,卻稍嫌輕率。我接觸過無數瀕臨死亡的病人,感受到面對死亡的人,最需要也最想要的便是心安。但人要能心安地死,不能等到瀕臨死亡時才想求得個好死,應該是平時做人做事就保持心安才是。 於是,在思考面臨死亡這個議題上,我個人認為社會及法律都應該絕對尊重病人的自主選擇,特別是周邊關係密切的親友,更應尊重病人生前的決定。為了不在臨終時為難家屬或醫療人員,應該更早交代清楚在決定何種狀態下要如何結束自己生命。 我必須說,醫療人員與醫院的責任從來都是「醫生不醫死」。想獲得真正有尊嚴與心安的死,選擇在家裡絕對比留在醫院來得更有機會。而個人所要的尊嚴與心安,只有從每個人的心裡發出才是貨真價實,要求別人協助完成,基本上就已經失去了那麼一點尊嚴。當生前大家都能清楚交代自己的臨終方式,那麼所謂尊嚴及心安不就早早等在那裏,此時又何須多此一舉,由法律來規範? <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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健保
一例一休效應 / 陳維恭:請視為醫療正常化的陣痛期
一例一休正式上路後,整個社會正處於瘋狂討論的狀態 此時,再發言對政策進行批評或辯護,只不過是火上加油。做為一位醫療服務人員,我倒希望利用此一制度施行後在醫療服務所出現的問題,表達一些粗淺的看法。 首先,來看醫院關閉假日門診的問題 坦白說,全世界很少有哪一個國家的醫院,有像台灣一樣開那麼多非正常上班時段的門診。但為甚麼會有這種現象,說穿了也是健保制度帶來的後遺症。台灣健保的給付制度是「以量計價」,換句話說就是做得越多,給付就越多。而一直以來,門診就是所有醫療服務項目中,投資報酬率最好的一部分。所以,醫院不斷擴充假日門診或夜診,沒有什麼太高尚的理由,就是想提高醫院的獲利。雖然健保走入總額預算制後,給付點值會隨著服務量擴大而下降,但在醫療院所彼此激烈競爭下,醫院還是必須苦撐以避免病人的流失。然而,有一個道理是「所有方便都一定來自某些人的不方便」,台灣醫療能闖出舉世聞名的知名度,何嘗不是犧牲醫療人員休息所換來的「虛名」。如今,一例一休制讓醫院假日或夜間門診的人事成本增高,間接促使某些醫院選擇關閉假日服務,只不過是讓不正常的服務模式回復到正常罷了。 其次來談談,診所掛號費提高的問題 廣義來看,診所就是私人設立的醫療服務機構。既然是私人企業,從經濟學的角度來看,所有價格上的問題就應該讓它回歸到市場機制,政府扮演的角色只要注意有無壟斷或聯合漲價便可。那麼接著要問,診所會不會被壟斷?答案是不會!因為只要有利可圖或想自己當老闆的醫師,任何時間都可以投入這個市場,所以理論上不存在被壟斷的問題。 那麼聯合漲價有沒有可能?答案也是不可能,因為醫師們都是聰明人,決不可能笨到出現這種技術犯規的事,更何況診所漲價還必須考慮到病人流失或轉到醫院求治的風險。所以,只要有健全的市場機制存在,診所調升掛號費的問題實在也無需大驚小怪。 接著要談的是民眾就醫不方便的問題 其實關於這點,我個人認為政府早就料想到了,否則林全院長不會說出「漲價是必然的」這樣的話。但如我前面所說,台灣過度方便的就醫環境,不僅造成醫療浪費,更讓很多醫療人員的生活受到影響。此時,如果民眾能發揮一點同理心,了解你自己得到方便,並非理所當然,將就醫的一些不方便,當做是「成人之美」,似乎也是在做一件好事。 最後,來談談如何解決民眾就醫不方便的問題 答案是推動以論人計酬的家庭醫師制,以及持續投入資源,強化緊急醫療服務。論人計酬的家庭醫師制可以降低醫療資源的濫用,讓民眾可以用最簡單且最快速的方式,得知病痛出現時的輕重緩急。而強化緊急醫療的服務則是讓真正需要醫療服務的人,能維持就醫的可近性與方便性。當這兩項提供民眾24小時醫療服務的制度能緊密地結合在一起後,我們的醫療服務與資源運用就能做到優質化,也就是用最少的人做最應該做的事,而不是像現在一樣不論是就醫民眾或醫療人員全都忙得團團轉。所以,建議社會大眾能將這次一例一休對醫療所造成的衝擊,看成是醫療進步與正常化的一個陣痛。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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